头位难产中体位改变配合徒手矫正胎方位216例临床分析

・　５Ｏ　・　福建医药杂志２０１１年１２月第３３卷第６期Ｆｕｊｉａｎ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１１，Ｖｏ１．３３，Ｎｏ．６　或缺如所致［６］。临床表现为反复呕吐、呼吸道感　染、生长发育迟缓；通过吞钡食管造影和２４　ｈ食　狭窄、反复呼吸道感染、气管软化症、胃食管反　流、异物嵌塞等中远期并发症，这些并发症可对患　儿生长发育、生活、学习产生影响，严重者甚至可　管ｐＨ值测定可明确诊断。同时应注意并发胃食管　反流患儿常合并有其他并发症，钡餐只能见到检查　时是否存在反流，有可能漏诊。目前认为胃食管动　态ｐＨ监测是诊断胃食管反流的金标准；诊断率可　危及生命，所以先天性食管闭锁修复术患儿需长期　随访，并发症及时诊断与治疗，才能提高远期治疗　成功率和患儿生活质量。　参考文献　Ｅ１］Ｐｅｔｅｒ　Ｍａｔｔｅｉ．李龙，主译．小儿外科指南［Ｍ］．上海：第二　军医大学出版社，２００６：２１３．　达９Ｏ　以上，可重复率在８５　以上ｌ＿７］。因此，食　管闭锁术后可常规进行胃食管动态ｐＨ监测，判断　是否存在病理性胃食管反流。治疗上包括稠厚饮　食、餐后直立位、服用胃动力药、制酸保护食管黏　膜等处理，内科治疗无效者，可行抗反流手术。　３．４异物嵌塞：食管闭锁修复术后吻合口处有永　久性瘢痕形成，尽管其管腔可随着年龄的增长而增　大，但此处食管舒缩功能始终不够健全。这是食管　闭锁修复术后异物嵌塞的主要原因。本组发生异物　嵌塞４例。所有食管闭锁修复术的患儿，均应向家　Ｅ２］贾炜，钟徽，张靖，等．先天性食管闭锁术后食管狭窄的诊治　［Ｊ］．中华４￣ＪＬ＃ｂ科杂志，２００８，２９（１２）：７１　１－７１３．　［３］赵瑞，郑珊，沈淳，等．Ⅲ型食管闭锁术后吻合口漏的临床分　析［Ｊ］．中华小儿外科杂志，２００８，２９（１２）：７０７—７１０．　Ｅ４３郭卫红，陈永卫，侯大为，等．食管闭锁患儿术后远期并发症　及食管功能评价［Ｊ］．中华小儿外科杂志，２００８，２９（１２）：　７１４—７１６．　长解释清楚吻合口处有永久性瘢痕存在，可妨碍食　管在此位置的扩张功能，对患儿的饮食安排宜详细　指导。　［５］戚继荣，莫绪明，顾海涛，等．先天性食管闭锁症手术治疗临　床分析［Ｊ］．南京医科大学学报，２００９，２９（１２）：１７６９—１７７１．　Ｅ６３施诚仁．新生儿外科学［Ｍ］．上海：上海科学普及出版社，　２００２，３３９－３４７．　新生儿期手术治愈的先天性食管闭锁的患儿，　在婴幼儿、儿童期，持续存在的进食困难、呼吸道　症状和呕吐是常见的，通过检查可发现食管吻合口　［７］李正，王慧贞．实用小儿外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版　社，２００１：５１２－５１３．　头位难产中体位改变配合徒手矫正胎方位２１６例临床分析　福建省晋江市医院妇产科（晋江３６２２００）　吴莹莹　【摘　要】　目的　探讨头位难产中通过体位改变配合徒手矫正胎方位在难产中的实用价值。方法　２００８年１月至２００８　年１２月在我院住院分娩的产妇共２　５９８例，随机选取其中持续性枕横位或枕后位导致头位难产的产妇２１６例，根据其产科　指征和干预时机分３组，采用体位改变配合徒手矫正胎方位，分析其分娩结局。结果　２１６例产妇通过体位改变矫正胎方位　２２例，配合徒手矫正胎方位成功１６９例，成功率为８８．４３　。成功者均阴道分娩，失败者均剖宫产终止妊娠。无一例出现胎　盘早剥、脐带脱垂、胎儿头皮血肿、颅内出血、新生儿重度窒息等并发症。结论阴道分娩率，降低剖宫产率。　【关键词】体位改变；徒手矫正；头位难产；枕横位；枕后位　适时体位改变配合徒手矫正胎方位能增加　【中图分类号】Ｒ７１４．４４　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１００２—２６００（２０１１）０６—００５０—０３　据文献报道，胎位异常占剖宫产指征的８５　，　而其中持续性枕后位及持续性枕横位各占３６　与　３２　］。１资料与方法　１．１　一般资料：２００８年１月至２００８年１２月，在　我院分娩的产妇共２　５９８例，其中，２１６例产妇宫　口开４　ｃｍ以上，自然破膜或人工破膜，经阴道检　故正确处理、降低枕后位和枕横位的发生　率是降低剖宫产率的关键。我院在不同时期对持续　性枕横位、枕后位实行体位改变配合徒手矫正胎方　位，现将临床资料分析如下。　查确定为枕横位或枕后位（排除高直位及前不均　倾、颜面、额位）并出现产程延长或停滞，给予进　行体位改变配合徒手旋转胎头，纠正胎方位。产妇　福建医药杂志２ｏ１１年１２月第３３卷第６期Ｆｕｊｉａｎ　Ｍｅｄ　Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１１，Ｖｏ１．　，　．　・　５１　・　年龄２２～３５岁，孕周３７～４１　周。其中，初产妇　１７９例，经产妇３７例。将２１６例根据其产科指征出　现和干预时机分为３组：Ａ组６２例，宫口开４～６　难时将胎头上推些许，最多至坐骨棘水平，动作　轻，幅度小，以免脐带脱垂，、并注意羊水情况；产　力不良者在无静滴催产素禁忌情况下可点滴催产　素，加强产力，之后再改变体位，以防止胎头回　ｃｍ，先露于ｓ　～Ｓ。（坐骨棘水平以上１　ｃｍ至棘　水平）；Ｂ组９５例，宫口开７～９　ｃｍ，先露于坐骨　棘下０．５～１．５　ｃｍ；Ｃ组５９例，宫口开全，先露于　坐骨棘下２～２．５　Ｃ１ＴＩ。　转，并让产妇向胎腹部方向侧卧，以利胎头枕部转　向前方。宫口开全（Ｃ组）者的转位方法同Ｂ组，　旋转成功后立即指导产妇屏气用力，帮助胎头下　降，旋转２次失败则改行剖宫产终止妊娠。　１．４转位成功的标志：胎儿以枕前位经阴道分娩，　１．２徒手旋转胎头的指征：（１）无骨盆狭窄，无　明显头盆不称，头盆四项总评分≥ｌ１分（骨盆大　小、胎儿体重、胎头位置、产力强弱）ｌ＿２　；（２）宫　颈扩张６　ｃｍ后胎方位为枕横位或枕后位（排除高　直位及前不均倾、颜面、额位）并出现产程延长或　停滞；（３）宫缩好，产力强度适中｝（４）胎儿情况　好，无胎儿宫内窘迫，估计胎儿体重在４　０００　ｇ以　下；（５）胎膜已破；（６）胎头无明显产瘤及骨缝重　叠；（７）无前置胎盘、胎盘早剥等严重产科并　发症。　１．３徒手旋转胎头的方法：产妇排空膀胱，取膀　胱截石位。常规消毒会阴及阴道，术者右手戴无菌　手套，站于产妇右侧。首先，检查宫口扩张情况，　明确胎头大小、与骨盆是否相称，评估头盆情况，　是否有产瘤，骨缝是否有重叠，充分估计胎头转位　成功后从阴道分娩的可能性。对宫口开４～６　ｅｍ者　（Ａ组），持续性左枕后或枕横位者予右侧卧位，持　续性右枕后位或枕横位者左侧卧位。侧卧位方法：　产妇身体俯卧向一侧，微躬腰部，含胸屈腰，将上　方大腿上收至约与产妇脊柱纵轴成９Ｏ。角，下方大　腿伸直，腹前壁贴向床垫（曲髋屈膝）［３］。对宫口　开７～９　ｃｍ（Ｂ组）者，在宫缩间歇时，将右食指　与中指伸入阴道内，与矢状缝平行，中指紧卡顶骨　（后囟边缘），着力点应在胎头骨质部分，避开囟门　及颅缝，食指叠于中指上，协助中指，在宫缩时缓　慢旋转胎头。根据胎方位进行顺时针或逆时针旋　转，对右枕横位作顺时针旋转９Ｏ。，右枕后位作顺　时针旋转１３５。；左枕横位作逆时针旋转９Ｏ。，左枕　后位作逆时针旋转１３５。。经过２～３次宫缩后，当　胎头固定于枕前位，感觉胎头下降并不再回缩时，　检查脐带是否有脱垂，确无脱垂及胎头回转，　将手抽出。在旋转胎头的同时，术者用左手或让助　手于孕妇腹部向胎儿肢体方向推送胎背至脊前方　位，一次不成功可重复进行。等待２０　ｍｉｎ，在常规　消毒下再次做阴道检查，发现胎方位异常时进行第　２次旋转，方向同前一次。对合并宫颈水肿者用　２　利多卡因１０　ｍｌ加阿托品１　ｍｇ封闭宫颈；旋转　并根据胎头娩出时的胎方位加以证实，为转位成功　的标志；而转位失败的标志为剖宫产结束分娩，并　根据术中胎方位加以证实一　１．５统计学方法：３组间率的两两比较采用　。分　割法，检验水准ａ　一０．０１２　５。　２　结果　２．１各组矫正胎方位成功率比较：全部２１６例中　１９１例（８８．４３　）矫正胎方位成功。Ａ组６２例中，　６Ｏ例（９６．７７　）转位成功，其中２２例仅改变体位　即成功，３８例配合手法转胎方位成功；Ｂ组９５例　中，９１例（９５．７９　）转位成功；Ｃ组５９例中，４Ｏ　例（６７．８０　）转位成功。各组成功率比较，Ａ组　与Ｂ组的差异无统计学意义（Ｙ　一０．０９９，Ｐ＞　０．０５），Ｃ组低于Ａ、Ｂ组（Ｙ　一１６．３２，Ｐ＜０．０１；　Ｙ　一２Ｏ．５５，Ｐ＜０．０１）。无一例出现胎盘早剥、脐　带脱垂、胎儿头皮血肿、颅内出血、新生儿重度窒　息等并发症。　２．２各组分娩方式比较：见表１。　表１　３组分娩方式比较［例（％）］　３讨论　３．１　体位改变配合手法旋转胎头对持续性枕横位　及持续性枕后位的意义：临产初期，发现为枕后　（横）位者，特别是宫口开４～６　ｃｍ时，先改变体　位可以减少阴道操作。临产后仍通过改变体位及按　照胎儿重心与重力的原理　］，让产妇向胎腹的方向　侧卧，有利于胎背旋转，从而带到胎儿旋转或减轻　胎头旋转阻力，使其以最小径线（枕下前囟径）通　过产道而娩出。改变体位配合手法旋转胎头成功率　・　５２　・　福建医药杂志２０１１年１２月第３３卷第６期Ｆｕｊｉａｎ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１１，Ｖｏ１．３３，Ｎｏ．６　高（本文成功率为８８．４３　），操作简便，见效快，　是降低头位难产发生率及剖宫产率的有效方法。　３．２旋转胎头的时机：胎头内旋转是伴随胎头下　降来完成的。当宫口开小于６　ｃｍ，特别是宫口开３～　４　ｃｍ，主要采取改变体位及加强宫缩。这是因为先　宫产术。在宫口开全１　ｈ产程无进展的情况下，手　转胎头后最好立即产钳助产，因此时常伴有胎头水　肿变形，使转正的胎头常有恢复原位的趋势，宜迅　速结束分娩＿６］。（４）注意心理指导，采用各种方式　减轻产妇痛苦，增加产妇自然分娩的信心和勇气，　争取产妇在体位改变及手转胎头操作中的积极配　合，提高转胎头的成功率。　本组２１６例无一例发生新生儿重度窒息、颅内　出血、头皮血肿、脐带脱垂、胎盘早剥、产妇软产　露位置较高时，胎头下降处于潜伏期，还不是内旋　转时机；胎头位置高，转动胎头时胎头往往上升，　羊水流出较多，易出现脐带脱垂。过早干预可能增　加感染机会，而且有一部分活跃早期的枕后位试产　到活跃晚期多能转为枕前位。宫口开大７～９　ｃｍ、　先露位于Ｓ　・　～Ｓ　・　时旋转胎头为宜。若宫口开　全、先露位置较低时旋转胎头，由于胎头过低，紧　嵌于阴道内形成产瘤，骨缝不易查清，给手法旋转　带来一定难度，甚至发生宫缩乏力，且有可能造成　道损伤。采用改变体位配合徒手矫正胎方位操作简　单，易于掌握，能缩短产程，减轻产妇痛苦，增加　自然分娩率，降低阴道助产率及剖宫产率，保障母　婴健康，值得推广。　参考文献　［１］凌萝达．头位难产［Ｍ］．重庆：重庆人民出版社，１９９０：　１１３—１ｌ６．　胎头上移，给评估能否阴道助产造成假象。胎头旋　转后能直接压迫宫口边缘，胎头很快下降，短时间　内宫口开全，为旋转的最佳时机ｌ＿５ｊ。　３．３注意事项：（１）在阴道检查前初步估计胎头　旋转成功后经阴道分娩的可能性，同时检测胎心　率，排除胎儿宫内窘迫。（２）阴道内诊必须准确了　解胎方位及内骨盆情况。旋转时头盆紧不易转动　Ｅ２３张惜阴．实用妇产科学［Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版　社，２００３：４４４．　［３］区煦东．产程中改变产妇体位矫正胎方位探讨［Ｊ］．中华妇产　科杂志，１９９７，３２（６）：３２９—３３２．　Ｆ４］范玲，黄醒华．持续性枕横位及枕后位的产程特点及围产儿预　时，可上推胎头再旋转，动作要轻，如仍不能成　功，特别胎儿较大者，只能尝试，不可勉强。（３）　加强产时监护，监测胎心变化，如出现胎心过快、　过慢、节律不齐，多与脐带有关，少数与刺激胎头　导致胎儿迷走神经兴奋有关，应立即停止旋转胎　头，观察５　ｒａｉｎ；若胎心仍不能恢复正常，予行剖　后［Ｊ］．中华妇产科杂志，２００２，３２（１０）：６２０２—６２２１．　［５］邱要儿．头位难产采用徒手胎头旋转术的时机探讨ＥＪ３．中国　实用妇科与产科杂志，２００１，１７（１０）：６３７．　［６］宋素英，张庆．手转胎头术纠正枕位异常［Ｊ］．中西医结合研　究，２００９，１（６）：２９６．　螺旋ＣＴ在４６例肘关节周围复杂骨折诊断治疗中的应用体会　福建省福州市第一医院放射科（福州３５０００９）　汤【摘要】　目的文　探讨螺旋ＣＴ在肘关节周围复杂骨折诊断治疗中的应用。方法　选择近几年在本院骨科治疗的肘关　节周围骨折患者４６例，其中男３１例，女ｌ５例；年龄１４￣４６岁，平均年龄３０岁；受伤原因为２１例跌伤，２５例交通伤。全　部患者于伤后２４小时内拍摄肘关节Ｘ线平片，２天内行ＣＴ检查，使用美国ＧＥＨｉＳｐｅｅｄ　Ｎｘ／ｉ公司双排螺旋ＣＴ扫描仪，依　据患者具体情况采用不同体位扫描。结果　ＣＴ扫描以及后处理检查确诊４６例患者均有骨折，ｘ线平片中有１３处骨折和４　处关节脱位未显示。结论合理应用螺旋ＣＴ的肘关节检查技术，能迅速作出准确诊断，对制定治疗方案及预后判断有重要　的价值，值得临床广泛应用。　【关键词】螺旋ＣＴ；肘关节骨折　【中图分类号】Ｒ６８１．７　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１００２—２６００（２０１１）０６—００５２—０２　人体的肘关节结构复杂，骨质重叠较多，而肘　关节的创伤在临床上非常多见，肘关节骨折在全身　骨关节创伤中居首位。大部分骨折可以在Ｘ线平片　中能够明确诊断，但是，复杂的骨折在常规的Ｘ线　平片中不能完全显示肘关节损伤的程度以及骨折脱　位细节情况，临床上容易发生漏诊，随着螺旋ＣＴ