送教上门服务档案(个别化教育计
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于都县重度残疾学生送教上门
服 务 档 案
学 校：
学生姓名：
障碍类别：
所在班级：
20 －20 学年第 学期
2
20 －20 学年第 学期个别化服务计划
主要生理情况(肢体、器官、感觉统合等） 言语特点（包括发音、听理解能力、口语表达能力、情感表达等） 认知特点（包括感知、注意、记忆、思维等） 学生 现状 分析 学期个别化教育 与服务目标 时间 内 容 安 排 学期送教上门工作行事日历 3
服务教师队伍情况
送教上门服务工作实施小组 组 长： 副组长： 组 员： 姓 名 性 别 年 龄 负责送教服务项目 4
服务训练记录表（第 次）
日 期 送教老师 送教目标 送教准备 项目领域 服务过程 项目1 项目2 送教学生表现及目标达成情况 项目3 项目4 项目5 内容安排 给家庭教育训练的作业与建议 5
家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）
日 期 送教老师 送教目标 送教准备 项目领域 服务过程 项目1 项目2 送教学生表现及目标达成情况 项目3 项目4 项目5 内容安排 6
给家庭教育训练的作业与建议 家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）
日 期 送教老师 送教目标 送教准备 项目领域 服务过程 项目1 送教学生表现及目标达成情况 项目2 项目3 项目4 内容安排 7
项目5 给家庭教育训练的作业与建议 家长意见 签名： 8
服务训练记录表（第 次）
日 期 送教老师 送教目标 送教准备 项目领域 服务过程 项目1 项目2 送教学生表现及目标达成情况 项目3 项目4 项目5 内容安排 给家庭教育训练的作业与建议 9
家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）
日 期 送教老师 送教目标 送教准备 项目领域 服务过程 项目1 项目2 送教学生表现及目标达成情况 项目3 项目4 项目5 内容安排 10
给家庭教育训练的作业与建议 家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）
日 期 送教老师 送教目标 送教准备 项目领域 服务过程 项目1 送教学生表现及目标达成情况 项目2 项目3 项目4 内容安排 11
项目5 给家庭教育训练的作业与建议 家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）
日 期 送教老师 送教目标 送教准备 项目领域 服务过程 项目1 送教学生表现及目标达成情况 项目2 项目3 内容安排 12
项目4 项目5 给家庭教育训练的作业与建议 家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）
日 期 送教老师 送教目标 送教准备 项目领域 服务过程 送教学生表现及目标达成情况 项目1 项目2 内容安排 13
项目3 项目4 项目5 给家庭教育训练的作业与建议 家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）
日 期 送教老师 送教目标 送教准备 项目领域 服务过程 送教学生表项目1 内容安排 14
现及目标达成情况 项目2 项目3 项目4 项目5 给家庭教育训练的作业与建议 家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）
日 期 送教老师 送教目标 送教准备 项目领域 服务过程 内容安排 15
项目1 项目2 送教学生表现及目标达成情况 项目3 项目4 项目5 给家庭教育训练的作业与建议 家长意见 签名： 服务训练学年发展评价
学科项目 发 展 情 况 生活自理 语言表达 动作操作 认知水平 16
情感反应 兴趣爱好 教 师 寄 语
服务训练相关作业或照片
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（第一次） （第二次） 服务训练相关作业或照片
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（第三次） （第四次）
服务训练相关作业或照片
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（第五次） （第六次）
服务训练相关作业或照片
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（第七次） （第八次）
服务训练相关作业或照片
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（第九次）
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