乐 山 市 市 级 安 全 生 产 文 明 施 工 标 准 化 工 地
申 报 书
工程项目名称 申 报 单 位 (单位盖章)
年 月 日
乐 山 市 市 级 安 全 生 产 文 明 施 工 标 准 化 工 地
预 报 表
工 程 名 称 施 工 单 位 建 设 单 位 监 理 单 位 建 设 地 点 安1－20
施工许可证编号 安 全 生 产 许可证编号 项目经理安全生产能力考核证书编号 建 筑 面 积 开 工 条 件 审 查 情 况 通信地址及邮编 预报单位 企业资质证书编号 安 全 生 产 业绩评价手册编号 安全员安全生产 能力考核证书编号 目前工程进度 项 目 经 理 联系人及电话 监督部门 联系人及电话 创市级安全生产文明施工标准化工地工作计划 工程监理单位意见 单位盖章 年 月 日 建设单位意见 单位盖章 年 月 日 工程所在地建设行政主管部门或市质安站意见 单位盖章 年 月 日 乐山市质安站监制
乐 山 市 市 级 安 全 生 产 文 明 施 工 标 准 化 工 地
复 查 申 请 表
工 程 名 称 安1－20
申 请 单 位 通信地址及邮编 联系人及电话 建设单位推荐意见 单位盖章 年 月 日 监理单位推荐意见 单位盖章 年 月 日 工程所在地建设行政主管部门评价情况及推荐意见 单位盖章 年 月 日 复查意见 复查组成员 年 月 日 市住房和城乡规划建设局审批意见 年 月 日 乐山市质安站监制
市级建筑施工安全文明标准化工地
安1－20
发 证 申 请 表
工程名称 建设单位 施工单位 建筑面积 开工日期 项目经理 工程安全评价等级 有无重大质量事故 结构类型 竣工验收日期 工程造价 有无重大安全事故 复查时间 及结论 施工单位自评情况 单位盖章 年 月 日 工程监理单位意见 单位盖章 年 月 日 建设单位意见 单位盖章 年 月 日 工程所在地建设行政主管部门或质安站意见 单位盖章 年 月 日 乐山市质安站监制
乐山市建设工程安全文明施工阶段评价表
（主体施工阶段）
编号： 工程名称 工程概况 建设地点 结构类型――层数 安1－20
建筑面积 ㎡ 形象进度 负责人 （公章） 项目经理 项目总监 建设单位 施工单位 监理单位 联系 电话 联系 电话 联系 电话 检查项目 安全生产管理 10分 文明施工 5分 脚手架 20分 模板工程 10分 三宝四口 10分 施工用电 20分 垂直运输机械 10分 施工机具 10分 特种作业人员管理 5分 施工企业 自评总分 施工企业 自评得分 质安站 检查情况 质安站 评价得分 安全生产检查情况 检查结论 质安站 评价等级 质安站 意见 质安站 评价总分 不合格（ ） 合格（ ） 优良（ ） （公章） 安监员： 检查组 负责人： 施工单位自检日期 质安站 检查日期 年 月 日 年 月 日
乐山市质安站监制
安1－20
乐山市建设工程安全文明施工阶段评价表
（装饰装修施工阶段）
编号： 工程名称 工程概况 建设地点 结构类型――层数 建筑面积 ㎡ 形象进度 负责人 （公章） 项目经理 项目总监 建设单位 施工单位 监理单位 联系 电话 联系 电话 联系 电话 检查项目 安全生产管理 10分 文明施工 10分 脚手架／吊篮 20分 三宝四口 15分 施工用电 20分 垂直运输机械 10分 施工机具 10分 特种作业人员管理 5分 施工企业 自评总分 施工企业 自评得分 质安站 检查情况 质安站 评价得分 安全生产检查情况 检查结论 质安站 评价等级 质安站 评价总分 不合格（ ） 合格（ ） 优良（ ） （公章） 安监员： 检查组 负责人： 施工单位自检日期 质安站 检查日期 年 月 日 质安站 意见 年 月 日 乐山市质安站监制
乐山市建设工程安全生产阶段评价表
（综合评价表）
安1－20
编号： 表一 工程名称 工程概况 建设地点 结构类型――层数 竣工日期 负责人 （公章） 事故类别 事故等级 形象进度 各次评价平均分 自检得分 序 5 6 7 8 自评等级 自检日期 形象进度 自检得分 项目经理 项目总监 联系 电话 安全员 联系 电话 建筑面积 ㎡ 开工日期 建设单位 施工单位 监理单位 伤亡人数 事故情况 经济损失 序 自检日期 1 2 3 4 发生时间、简要经过和主要责任 施工单位自评意见 工程自评意见： （公章） 法定代表人签名： 年 月 日 表二
监理单位评价 （公章） 意见 法定代表人签名： 年 月 日 建设单位评价 （公章） 意见 法定代表人签名： 年 月 日 序号 1 2 安监机构各次评价记录 3 4 5 6 检查日期 形象进度 检查得分 评价等级 备注 安全生产管理制度 审查情况 各次评价 平均分 工程总体评价意见 工程总体评价等级： （公章） 安监员： 检查组 质安站 质安站 负责人： 分管负责人： 站 长： 年 月 日
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