基于“开玄府,通络脉”理论探讨风药泄浊化瘀在痛风性关节炎治疗中的应用

-证治探讨-基于“开玄府,通络脉”理论探讨风药泄浊化瘀 在痛风性关节炎治疗中的应用黄高孝1张宝成1黎氏宝玲2段光辉4高永翔17（1.成都中医药大学，四川成都619075；2.越南西贡医药学院，越南西贡700000；3.越南传

统医药大学，越南 胡志明市700000）中图分类号:R5.7文献标志码:A文章编号：1004-745X（2019）10-1806-04doi ： 10.3969/j.issn2004-745X.201920.029【摘要】玄府-络脉是在人体无处不有的细微结构，二者分布机体从内到外，从上至下，深入骨髓,外达皮毛,

维持人体气血津液流通的功能。中医多认为痛风性关节炎由于湿、浊、瘀的3个主要因素,留滞关节、经络所 致。而痛风性关节炎的中医发生发展机制与玄府-络脉功能失常密切相关,但现有研究对本病与玄府、络脉的

相关性少有述及。由此笔者针对“开玄府,通络脉”理论探讨风药泄浊化瘀治疗痛风性关节炎的机制,并通过 中医经典名方桂枝芍药知母汤得以验证,从而对中医临床治疗痛风性关节炎有着积极意义C【关键词】痛风性关节炎玄府络脉泄浊化瘀痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节而引起病 脏腑,外则司开阖,而毫窍附焉,故又为诸邪岀入之门

户”。所谓毫毛遍布于皮肤,极细微而称“毫”,并与

损及炎性反应。中医学亦有“痛风”之病名,关于其病 因病机、病理机制及治疗具有悠久历史,并形成了较为 系统的理论体系,其病理因素主要为痰浊与血瘀互为

“玄”的意义相同。现代医家认为玄府遍布于机体的微

小,幽远未见的位置[3]o＜中国医学大辞典》定义为“玄

理之称。影响。而痛风性关节炎的“浊”“瘀”病理因素的形成与 府：皮肤间岀汗之孔也。以其细微幽玄不可见”。故

“玄府”及“络脉”功能异常密切相关。而风药具有开通 玄府、宣通络脉而祛浊邪、化瘀血的功能,因此,本研究

此,汗孔、毫毛均为玄府于皮肤10a玄府的功能《黄帝内经》早已指岀“玄府”的作

从“玄府-络脉”理论探讨风药泄浊化瘀治疗痛风性关 用有凑集汗液、泄越卫气。刘完素在《素问玄机原病

节炎的应用机制,兹介绍如下。1式》指岀玄府是“气岀入升降之道路门户”。这一观点 对了解玄府的功能有很大的意义,已打破了前代医家 对玄府生理功能的认识。玄府不仅仅是汗液外达孔

10玄府的概念与功能玄府的概念玄府是中医的特色理论概念,现临

床医师采用玄府的理论来诊治疾病取得良好的疗 效⑴2。“玄府”之名早载于《黄帝内经》，《素问•水热穴

道,而亦为气血津液流通之道路门户,贯穿于全身的各 个脏腑器官。《说文•玄部》曰“玄,幽远也，象幽而入覆

论》记载“所谓玄府者,汗空也”，《素问•调经论》云“上

焦不通利,则皮肤致密,a理闭塞,玄府不通,卫气不得

者也”,提岀玄府是人体极为幽微的组织结构。综合医 家观点，可归纳岀玄府为脏腑、气液、血脉流通之处。

后代医家续承前人的成就,也认为玄府与经络、三焦等 共同构成运行人体的气、血、津、液等的循环通道A59。

泄越，故外热”,指岀“汗孔”为齐集汗液之处,具有泄越 卫气作用。至金代,刘完素提岀“玄府”的概念，《素问

玄机原病式》言“玄府者……人之脏腑、皮毛、肌肉、筋 膜、骨髓、爪牙”。故玄府分布于脏腑、皮毛、至骨髓等

因此,玄府的重要功能是分布在全身极细微的组织结

构,为气机升降岀入之门户。2精细之处,为细微的组织结构。后代的多位医学者对

“玄府”概念还有其他的理解,根据玄府的生理功能、结

20络脉概念及生理功能络脉概念《黄帝内经》最早对络脉进行了描述,

构部位之不同,而称谓有所区别,主要包括毫窍、汗孔、

a《经脉•脉度》云“经脉为里，支而横者为络,络之别者为 孙”,指岀络脉由经脉别岀逐层细分,连络表里经脉、脏 腑,从而形成内入脏腑、外岀官窍肤a ,成为机体内外

理、气门等,而玄府为总称。如清代《素问经注节解》

曰“囊括一身,以总统夫脏腑者,皮也。皮之职,内既包的网络。《黄帝内经》以络脉分为阴络与阳络,后代张景

岳在《类经》中解释“深而进于经脉者为阴络,浅而浮于

△通信作者（电子邮箱：40609419l@qqooin）

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-1807 -皮表者为阳络”。另外“阴络”及“阳络”发生病变后有 不同的临床表现，如《灵枢经•百病始生》载“阳络伤则

血外溢,血外溢则S血,阴络伤则血内溢，血内溢则后 血”。现代医家多认为络脉是包括经脉的分支、能够

行气;亦为血脉的分支，能够行血，两者共同温煦濡养 机体［74］o2.2络脉生理功能络脉内入脏腑筋骨百骸,外岀官

窍肌肉皮毛，形成一个遍布全身的网络系统。《灵枢经•

痈疽》云“血和则孙脉先满溢，乃注于络脉皆盈,乃注于

经脉”，《灵枢经•小针解》解释络脉的作用为“络脉之渗

灌诸节者也2气血灌注于络脉,从而布散于全身脏腑 组织，内达五脏六腑，外至四肢百骸。所以络脉是气血 津液输布的通道,渗灌气血之生理功能呵。《灵枢经》所

说“中焦岀气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化 而赤为血”“津血同源”，均源自脾胃化生的水谷精微,

进络脉注入经脉，血液渗岀络脉外化为津液;津与血通 过络脉相互转化。因此，络脉也是津血转换之处［19］o3痛风性关节炎的中医理论机制3.1中医学对痛风性关节炎的认识“痛风”一词出

现较早。陶弘景《名医别录•上品》记载“独活，微温，无

毒。主治诸贼风，百节痛风无久新者” 3陶弘景同样认 为痛风由于风邪诱导所致。但后世医家对痛风的病名

有多种称谓，观点不一。如张璐在《张氏医通》注解“痛

风一证,《灵枢》谓之贼风,《素问》谓之痹，《金匮》名曰

历节，后世更名曰白虎历节”。中医医家对痛风病因病 机的认识许多不同，如《医方考》曰“痛风有寒、有湿、有

痰、有血”,认为寒、湿、痰、血瘀导致痛风。《丹溪手镜》 中言“痛风，血久得热……不得运行，所以作痛”，指岀

血瘀日久而发。《张氏医通》认为痛风由于“风寒湿气，

乘虚袭于经络,气血凝滞所致”,或《证治汇补》云“因气

血亏损，湿痰浊血，流滞经络，注而为病\"3所谓历代中 医医家对痛风各有观点,但总归多认为本病的发病机 制主要在阴阳失调,正气不足,次被痰、湿、瘀、热等病

理产物聚集于体内，阻滞络脉，久留不去3再复饮食不

节，或感受六淫,导致内邪及外邪凑合,气凝血滞,而发

为痛风3随着中医现代化、规范化，中医明确了所述痛

风,指岀其病位主要在四肢关节,累及筋骨、肌肉、皮 肤,再下涉及脾、肝、肾等脏腑。该病的病因主要由

正气亏虚 再有饮食失调 而产生瘀血、痰浊等的病理 因素［1149］33.2

浊瘀留注是形成痛风性关节炎的关键病理因

素 《灵枢经•阴阳清浊》云“清者其气滑,浊者其气 涩”张仲景在《金匮要略•脏腑经络先后病脉证》云 “清邪居上，浊气居下”,认为浊邪指水湿之邪3浊邪致 病,其性黏滞，易阻遏气血、运行不畅,脉道涩滞乃至血 瘀；或脏腑组织失于血液濡养，加之久病耗伤气血、推

动乏力、血行阻滞于脉络,瘀血停留，瘀浊交结,郁阻血

脉以成“浊瘀J朱丹溪在《格致余论•痛风》认为“彼痛 风者,大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水,或立湿

地，或扇取凉，或卧当风3寒凉外Z ,热血得寒,污浊凝 涩,所以作痛3夜则痛甚，行于阴也”,认为本病由体内

血热,后受寒湿,污浊凝涩所发,夜则痛甚是瘀血表 现。《医学正传•痛风》云“夫古之所谓痛痹者3即今之

痛风也3诸方书又谓之白虎历节风,以其走痛于四肢

骨节”,清代《类证治裁》记载“痛风,痛痹之一症也……

初因风寒湿郁痹阴分,久则化热致痛,至夜更J国医 大师朱良春血提岀“浊瘀痹”新病名,概括了痛风性关

节炎是“痰湿、热毒瘀滞、血脉痹阻”的病机3上述均说

明痛风性关节炎发病过程中,夜间痛甚，经久不愈，皆 符合久病必瘀,久病入络之中医理论3由于湿浊久郁 入里化热,障碍气机运行，血液郁滞,久而化瘀3浊瘀 流注肌肉,关节,经络,痹阻脏腑经脉,而出现疼痛,关

节变形等,仍然是浊瘀交结而致病33.3玄府、络脉与痛风性关节炎形成的认识玄府与

络脉皆是气血、津液通行之处，二者伴随而行的密切关 系,但没有层次关系3玄府体现为“门户”的特性,络脉

是为“通路”的特点3二者互相补充的细微组织结构,

共同构成人体气血津液流通之处3刘完素从火热论归

于“热气怫郁,玄府闭密”使气液、血脉、荣卫、精神不能 升降出入，而发生“目无所见、耳无所闻、鼻不闻臭、舌

不知味、筋痿骨痹、齿腐、毛发堕落、皮肤不仁、肠不能

渗泄”3王明杰［19］认为“气失宣通,津液不布,血行瘀 阻,神无所用而发生玄府病变J玄府闭塞则气血互渗

受阻,岀现气血津液失调通畅,从而岀引起气、血、痰、

饮、热等病理因素3气血流通失衡，进一步发展可使邪

气壅滞,气血不能互换,络脉瘀阻,痰浊瘀血内生,留于 关节,肌肉而产生痛风性关节炎3络脉病变将为“络气郁滞,络脉细急,络脉瘀阻,络

脉瘀塞及络虚不荣”73其络脉中，气血郁结或者络脉

亏虚,不能推动气血运行通畅,则络气郁滞,痰浊瘀毒

从此而生,久留损及于血,瘀血壅塞络脉,最终导致络

脉封闭,不可流通,瘀浊积于关节筋骨、肌肉等,岀现疼

痛、关节变形等的痛风性关节炎症状表现34痛风性关节炎的中医治疗原则4.1泄浊化瘀是贯穿始终之法 《中医病证诊断疗效

标准》将痛风描述为“痛风系湿浊瘀阻,留滞关节经络, 气血不畅所致3以趾、指等关节红肿疼痛，或伴有发热

等为主要表现”3 该病发病过程中 浊瘀仍然是一种病

理产物,浊瘀阻塞胶结,滞留血脉,气血运行不畅,日久

损及脏腑,造成痛风性关节炎反复难愈3所以泄浊化

瘀贯穿本病的治疗始终,使得气血津液运行恢复正常,

脉络通畅,脏腑肢体关节安和3

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4.2开玄府，通经络是基本治疗原则 整体观念及辨 证论治为中医治病的核心，其中治疗玄府及络脉的病 变仍然以整体论治为基本。由于玄府及络脉之间具有

紧密关系，因此调整玄府开阖的生理功能与通达络脉 流畅为治疗玄府-络脉病变的原则。“玄府”为门户，

“络脉”为通道，二者在细微结构上有互相关系,在生理

功能上互相为用，所以发生病变时二者互相累及。王 明杰教授［19］指岀“玄府不病，则营卫流行，气血畅通，邪

气自无容身之处而随即排岀体外，反之，则邪气乃得留

着为患而进一步导致种种病变”。依据玄府-络脉病

变与痛风性关节炎发病特点，治疗要注重恢复玄府开

阖功能，玄府开通则浊瘀之邪得以宣通。此外《温病条 辨》记载“杂感混淆，病非一端，乃以气不主宣四字为扼

要”,强调治痹以通为主。痛风性关节炎也属于痹证范

畴，由于浊瘀形成，影响气血精津运行输布，经络闭阻 不通,“不通则痛”，因此通过通经络，使邪气散除，经络

通畅，痛风性关节炎能逐渐愈合。5风药治疗痛风性关节炎的理论机制风药是中药传统分类中的一大类别。风药之名源

于李东垣，《脾胃论》中记载“阳本根于阴，惟泻阴中之 火，味薄风药，升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生

矣”。《神农本草经百种录》中记载“凡药之质轻而气盛

者，皆属风药”。风药具有类似风木的属性，其性“升、

散、透、窜、燥、动”,在调节脏腑、通经活络、行气通津和 血等方面有着重要作用，应用范围非常广泛［19］o

5.1风药开玄府，排邪外出 风药辛味药气芳香，具 有行、散、润、化、通、升六大作用旳,可开发玄府闭阻， 使气血运行与津液敷布正常。在临床上风药为常用的

开通玄府之药,其性辛散、宣通,不仅仅开发表外的汗 孔,而且能开通体内脏腑的玄府［19］o痛风性关节炎由 于脏腑功能失调,气血津液代谢障碍,痰浊血瘀郁 滞,停注肌肉,关节等岀现关节疼痛,甚至变形等。所

以采用风药善于开启玄府之郁闭,激发脏腑活力，

推动气血流通,促使玄府气血运行通畅,从而祛除浊

邪外岀叫5.2风药入络,化瘀通络止痛《神农本草经》中描述

荆芥能“下瘀血,除湿痹”;《本草汇言》载羌活可“通畅 血脉”;川)“味辛性阳,气善走窜而无阴凝黏滞之态, 虽入血分,又能去一切风,调一切气\";或如《临证指南

医案》中有虫类药“飞者升,走者降,血无凝著,气可宣 通”。总之，历代医家早已认识到风药进入络脉,具有 活血化瘀的作用［22］O另外圣医仲景认为浊邪是指水湿

之邪。因湿性重黏腻,阻遏阳气,是痛风性关节炎病反

复发作,迁延日久的重要病理因素。《素问•阴阳应象大 论》中就载“湿伤肉,风胜湿”;《脾胃论》则云“诸风药皆

能胜湿”。且风药常兼辛香之气，辛能散湿，香可醒脾,

具有燥湿之功。痛风性关节炎仍然兼有湿邪困脾,脾

胃运化功能失常,适当加用风药，可提高疗效。6桂枝芍药知母汤“开玄府,通络脉”治痛风性关节炎痛风性关节炎其病因为正气亏虚,湿浊瘀血为病

机关键,而中医经方桂枝芍药知母汤正契合其病机F

桂枝芍药知母汤岀自《金匮要略•中风历节病》,云“诸

肢节疼痛,身体o羸，脚肿如脱,头眩短气，温温欲吐,

桂枝芍药知母汤主之”,用于治疗历节日久，邪恋正虚,

郁而化热伤阴之证,功可温经散寒、祛风止痛、活血通

络、清热渗湿、利关节,为现代治疗痛风性关节炎的重

要方药。桂枝芍药知母汤包括九味药,以3味药组成为方

名，因为桂枝温阳化气，温通血脉之代表,芍药、知母善

养阴清热之功。方中以桂枝为君药,辛温发散,振奋阳

气,解肌发表,开通玄府，故此,《医宗金鉴》曰“桂枝通 阳输水走皮毛,从汗而解”。芍药、味苦酸,阴中之阳,

能养血柔筋,敛阴通络,清血热以止痛;防风以祛风散

寒,胜湿止痛之功；白术以健脾益气，燥湿利水;本方取

麻黄以宣发毛窍、利水消肿、排邪外岀；生姜以祛风散 寒、温中止呕之功;仲景用附子以温阳通络、驱逐阴寒、

止痛;《神农本草经》记载知母“除邪气肢体浮肿,下水, 补不足,益气”。此方中知母以滋阴润燥,清气分之虚

热,以和关节消肿;甘草具有益气之功,缓急止痛,并调

和诸药。该方中取桂枝汤证之意,用桂枝、芍药、甘草

3味药,以调和营卫,治痹证的内因；取麻黄汤证之意,

麻黄配甘草,以散寒解表、通经活络止痛。芍药配知母

具有养阴清热之功，共同兼顾表里;祛邪而不忘扶正。 另外,防风用于祛风邪,附子用于祛寒邪,白术用于祛

湿邪，因此3药合用,相互祛除机体之风寒湿邪,为治

痹证的外因;全方配伍共有温阳不伤阴,养阴不碍阳。

因此,本方为“开玄府，通经络”法治疗痛风性关节炎的 具体体现。在临床上运用“开玄府,通经络”治疗痛风

性关节炎的方剂除了桂枝芍药知母汤以外，还有白虎

加桂枝汤、麻杏］甘汤等。综上所述,玄府、络脉均为人体细微组织结构,在 功能上构成了机体的微观结构,为内贯通外的气血运

行道路，共同调节人体气血津液的畅达。痛风性关节

炎的中医病机关键在于正气亏虚,脏腑功能失常,浊瘀

病理因素产生从而导致玄府、络脉功能失调。从新的 视点“开玄府，通经络”探讨风药泄浊化瘀在痛风性关

节炎的应用机制,从而对中医临床治疗痛风性关节炎 有着积极意义。参考文献［1］ 朱虹位,邹大涛,项立明,等.黄莺教授从“玄府”论治激素 依赖性皮炎［E］.亚太传统医药,2018,14(11):190-192.［2］ 杜小静,杨悦,滕涛,等.“宣开玄府、清热泻浊”法治疗早中国中医急症2019年#月第28卷第#期 JETCM. Oct. 2019, Vol. 28,No. 10-1809 -期糖尿病肾病的临床研究［J6时珍国医国药,2219 , 27:1922-192(6)［9 ］刘秋萍，吕惠卿,何志兴，等.痛风的中医证候演变规律探

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