前列腺增生经尿道电切术后早期出血再手术原因分析

２００８年８月第２卷第２　Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｅｎｄｏｕｒｏｌｏｇｙ￣—ｌｅｃ—ｔｒｏｎｉｃ　Ｖｅ—ｒｓ—ｉｏ　・临床研究・　前列腺增生经尿道电切术后早期出血　再手术原因分析　徐刚　张心男　【摘要】目的探讨前列腺增生经尿道电切术后早期出血再手术的原因及其防治方法。方法回顾　分析采用经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生８６６例中术后４８　ｈ内早期出血再手术者４６例资料。结　果前列腺包膜穿孔、静脉窦开放出血２２例，膀胱颈口出血７例，三角区黏膜或肌层损伤出血６例，膀　胱壁造瘘口出血５例，凝血功能障碍前列腺窝渗血４例，组织碎块堵塞２例。再次手术后均止血成功，　无并发症。结论经尿道前列腺电切术围手术期及术中各个阶段处理不当均可造成不可控制的出血。　熟练的操作技术，止血彻底，避免切穿前列腺外科包膜可减少术后出血再手术。　【关键词】良性前列腺增生：经尿道前列腺电切术：出血　Ａｎ　ｏｆｔｈｅ戏：ａｓ０ｎｓ　ｏｆｒｅ—ｓｍｇｅｒｙｆｏｒ　ｅａｄｙｂｌｅｅｄｉｎｇ　ａｆｔｅｒＴｕ『ＲＰ　ＸＵＧａｎｇ，ＺＨＡＮＧＸｉｎ—ｎａｎ．Ｄｅｐａｒｔ－　ｍｅｎｒ　ｏｆ　Ｕｒｏｌｏｇｙ，Ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ａｆｉｆｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｚｈｅ　ｉｆａｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ　３１０００９，　Ｃｈｉｎａ　【Ａ１）ｓ锄　】Ｏｂｊ￣－ｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｒｅａｓｏｎｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃ　ｍｅａｓｕｒｅｓ　ｏｆ　ｒｅ—ｓｕｒｇｅｒｙ　ｆｏｒ　ｈｅｍｏｒ－　ｒｈａｇｅ　ａｆｔｅｒ　ＴＵＲＰ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｂｅｎｉｇｎ　ｐｒｏｓｔａｔｉｃ　ｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ．Ｍｅｔｈｏ＆Ｔｈｅ　ｄａｔａ　ｏｆ　８６６　ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ＢＰＨ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ｐｒｏｓｔａｔｅ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，４６　ｃａｓｅｓ　ｎｅｅｄ　ｒｅ—ｓｕｇｅｒｙ　ｆｏｒ　ｅａｒｌｙ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｗｉｔｈｉｎ　４８ｈｏｕｒｓ　ａｆｔｅｒ　ＴＵＲＰ．Ｒｅｍｉｔｓ　Ｐｒｏｓｔａｃｔｉｃ　ｃａｐｓｕｌｅ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｖｅｎｏｕｓ　ｓｉｎｕｓ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｗｅｒｅ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｉｎ　２２　ｃａｓｅｓ；ｂｌａｄｄｅｒ　ｎｅｃｋ　ｏｒｉ伍ｃｅ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｗａｓ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｉｎ　７ｃａｓｅｓ；ｍｅｍｂｒａｎｅ　ａｎｄ　ｍｕｓ￣：ｌｕａｒ　ｌａｙｅｒ　ｌｅｓｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｉａｎｇｌｅ　ｒｅａｇｉｏｎ　ｗａｓ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｉｎ　６ｃａｓｅｓ；ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｉｎ　ｃｙｓｔｏｓｔｏｍｉｃ　ｂｌａｄｄｅｒ　ｗａｌｌ　ｗａｓ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｉｎ　５　ｃａｓｅｓ；Ｐｒｏｓｔａｃｔｉｃ　ｆｏｓｓａ　ｓｔａｘｉｓ　ｄｕｅ　ｔＯ　ｃｏａｇｕｌａｔｏｒｙ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｉｎ　４　ｃａｓｅｓ；ｔｉｓｓｕｅ　ｆｒａｇｍｅｎｔ　ｏｂ－　ｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｉｎ　２　ｃａｓｅｓ．Ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｗａｓ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ａｆｔｅｒ　ｒｅ—ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ａｌｌ　ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｍｉｓｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐｅｒｉｏｄ　ｏｆ　ＴＵＰ．Ｐ　ｃａｎ　ｌｅａｄ　ｔＯ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　Ｐｒｏｆｉｃｉｅｎｔ　ｓｋｉｌｌｓ　ａｎｄ　ｈａｎｄｌｉｎｇ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ　ｉｎ　ｅａｃｈ　ｓｔｅｐ　ａｎｄ　ｐａｙｉｎｇ　ｍｏｒｅ　ｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ａｖｏｉｄｉｎｇ　ｃｕｔｉｔｎｇ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｐｒｏｓｔａｔｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｃａｐｓｕｌｅ　ｍａｙ　ｒｅｄｕｃｅ　ｐｏｓｔ—ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ｔｈａｔ　ｎｅｅｄｓ　ｒｅ—ｓｕｒｇｅｒｙ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｂｍｆｉｇｎ　ｐｒｏｓｔａｔｉｃ　ｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ；Ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ｐｒｏｓａｔｔｅ；Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　对象与方法　制。首次手术均行耻骨上膀胱穿刺造瘘（皮肤创口　约０．８　ｃｍ），置入套管后低压灌洗，使用Ｋａｒｌ—Ｓｔｏｒｚ　一一、般资料　间断冲洗电切镜，１２。广角窥镜，４％甘露醇作灌洗　我院自２００５年１月至２００７年１２月采用经尿　液，采用Ｎｅｓｂｉｔ氏电切法（图ｌ、２），电切至前列腺　道前列腺电切术治疗良性前列腺增生８６６例，术后　包膜，用Ｅｌｌｉｋ冲洗器吸净组织碎块，术毕拔除膀　早期出血（２４￣４８　ｈ）再手术者４６例，发生率为５．３　胱造瘘套管，经尿道置入三腔气囊导尿管，气囊注　％（４６／８６６），年龄５６￣９３岁，平均年龄６６岁；凝血　水３０￣５０　ｍｌ，稍加牵拉并持续膀胱冲洗。本组４６　功能障碍１２例，其中血小板减少症４例，假性血友　例早期出血者均经早期保守治疗无效行再次手术，　病２例，术前因冠心病等内科疾病而服用阿司匹　保守治疗方法包括应用药物止血、调整气囊导尿管　林、潘生丁等抗凝药物１１例，糖尿病８例，高血压　位置及牵引力度和病床边针筒冲吸等措施。两次手　３２例，支气管炎ｌ０例，内科疾病于术前适当治疗控　术间隔时问为２～２７　ｈ。　作者单位：３１０００９杭州，浙江大学医学系附属二院泌尿外科　中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）　２００８年８月　第２卷第２期　ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｅｎｄｏｕｒｏｌｏｇｙ＠ｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｖｅｒｓｉｏｎ），ｋｕｇｕｓｔ　２００８，Ｖｏｌ　Ｚ　Ｎｏ．２　二、手术方法　在持续硬脊膜麻醉下，置入２４Ｆ　Ｓｔｏｒｚ间断冲　即膀胱和前列腺连接处的任何部位均有动脉支经　过，颈口出血可以在任何位置，但以１、５、７、１ｌ点钟　洗电切镜，用Ｅｌ１ｉｋ冲洗器吸净血块，如冲洗液较　红，妨碍视野操作，则经原皮肤瘘口置入穿刺套管　处较多见，术中应及时确切可靠的止血，部分小动　脉甚至个别大动脉可能因手术结尾阶段的触动而　持续冲洗，观察有无活动性出血，如止血成功，重置　气囊导尿管。如镜下止血失败或有其他并发症如腹　膜穿孔冲洗液外渗，改开放手术止血。　结　果　本组４６例术中发现出血原因及相应处理如　下：前列腺包膜穿孔、静脉窦开放出血２２例，其中　导尿管球囊破裂或球囊滑入前列腺窝内５例，重置　气囊导尿管牵拉后止血；３例改开放手术，缩窄膀胱　颈口，气囊导尿管牵拉止血；其中１例腹膜穿孔，吸　净腹腔渗液后修补腹膜。膀胱颈口出血７例，均予　电凝止血成功；三角区损伤，黏膜或肌层出血６例，　５例电凝止血，另１例改开放手术用可吸收线缝合　修补三角区肌层。膀胱壁造瘘口出血５例（图３），１　例扩大耻骨上创口缝合造瘘口止血，４例在电切镜　监视下经原造瘘口或附近置入１６／１８Ｆ气囊导尿　管，气囊注水后稍加牵引压迫止血（图４）。凝血功能　障碍前列腺窝渗血４例，均电凝后，重置气囊导尿　管牵拉止血。组织碎块堵塞２例，清理碎块后，重置　气囊导尿管牵拉后止血。９例患者需要输血，输血量　为２００￣４００　ｍｌ。４６例再次手术后恢复顺利，术后　４～６　ｄ拔除导尿管，小便自解，无排尿困难或尿失　禁。　讨　论　经尿道前列腺电切术（ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｒｏｓｔａｔｅ，ＴＵＲＰ）是治疗良性　前列腺增生的金标准，与其他治疗方法，如射频、微　波、电气化等比较，ＴＵＲＰ具有适应证广、术中解剖结　构清晰、切除迅速彻底、术后恢复快、疗效持久的优　点。ＴＵＲＰ术中术后出血是其主要并发症，Ｋｉｒｏｌｌｏｓ叫　报道ＴＵＲＰ输血率为１０．８％；术后继发性出血引起血　块滞留而导致再处理为２．５％～ｌ１％＿ｌ、　，本组发生　率为５．９％，多发生于有一定操作技能、但经验不足　者。开展ＴＵＲＰ初期，出现因术中电切不彻底，前列　腺残留组织过多，创面血管回缩术后出血再手术者　较多见。　动脉出血常见部位为膀胱颈部、前列腺包膜表　面，可用电凝迅速控制。周荣祥等［４］经３０具尸体解　剖学研究表明，前列腺动脉来源广泛，呈环状分布，　再次开放出血，故术毕前应反复核查。虽然精阜及　其附近电切易出现弥漫活动性出血，电凝效果差，　但术后留置导尿管即可止血，不是术后出血的原　因。　静脉出血大多靠近前列腺包膜表面。外科包膜　外侧有丰富的静脉丛，如穿破包膜并灼破静脉窦，　可致大出血。静脉壁薄，电凝止血效果差；较小的静　脉窦出血可试行慎重电凝止血，主要电凝静脉窦外　围组织；遇大的静脉窦出血不应持续使用电凝止　血，以免进一步开放静脉窦，增加出血量及经尿道　前列腺电切综合征（ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＴＵＲＳ）的发生，此时应果断终止手术，气　囊压迫止血。Ｍａｃｋｅｚｉｅ跚认为静脉窦出血比动脉出　血更危险，避免切穿外科包膜是预防大出血的关　键。　我们的体会是：外渗及穿孔多由于电切过深，　膀胱、前列腺窝过度充盈张力高，解剖结构不正常　所造成。术中应保持冲洗通畅，穿刺套管应置于颈　口正后方，尽量保持膀胱低压空虚状态；术中如前　列腺组织碎块过多，在进一步电切前应用Ｅｌｌ　ｉｋ冲　洗器冲吸，以维持冲洗通畅。　前列腺外科包膜厚约２　ｉｎｔｏ，为白色结缔组织，　反光性强，表面光滑、有环形纤维排列，电切镜下容　易辨认，当电切至外科包膜，包膜中残留岛状前列　腺组织，切除这些组织时，应短刀薄片切至包膜；特　别是在电切、修整前列腺窝两侧壁时，电切镜摆动　幅度及电切环伸缩幅度不能过大，以免穿孔。遇前　列腺突向膀胱，术中需要切除部分三角区或颈口附　近侧壁膀胱黏膜，应注意镜下前列腺组织与膀胱肌　层肌纤维的区别，调整患者体位使后尿道处于水平　位置，摆正电切镜，退回到后尿道，以见到三角区为　准，避免电切过深损伤膀胱肌层，如术中已切除部　分肌层，则应牢靠止血，术后避免气囊导尿管过度　牵拉，导致肌层再次损伤出血。本组１例三角区穿　孔出血，电凝不能止血，改开放手术修补。　本组有５例术中止血彻底，冲洗液色清，拔除　耻骨上造瘘管，回病房后１～３　ｈ出血，冲洗不通　畅，患者出现无抑制膀胱收缩，再次手术发现，膀胱　原造瘘口处有下挂血块和活动性出血，尝试电凝止　血不成功，其中１例改开放手术，术中见膀胱壁外　２００８年８月第２卷第２期　Ｃｈｉｎ　静脉破裂出血；此后出现４例均由原造瘘口或附近　置入气囊导尿管，气囊牵拉止血成功。我们认为耻　骨上造瘘位置过低、穿刺造瘘时膀胱充盈不充分以　及穿刺动作过多增加壁外创伤是其原因。　小静脉出血，致手术创面动脉出血清晰可见，也避　免了膀胱穿刺损伤之虞。术后常规电解质检查示，　手术如在１２０　ｍｉｎ内结束，不会因为高压冲洗发生　ＴＵＲＳ。但是一旦术中静脉窦开放，也还是较低压冲　洗易致ＴＵＲＳ。因此认为此方法更适合有经验手术　者，初学者或一般操作者更适合低压冲洗。　另外，尽量保持颈口的完整性，除了小前列腺　（＜３０　ｍｇ）【５　、前列腺硬化、颈口挛缩等，需切断颈口　环状纤维外，术中应保留完整的膀胱颈。前列腺窝　内残余动静脉出血，包括静脉窦出血，均可经气囊　导尿管牵拉压迫止血。颈口开放过大除压迫止血不　ＴＵＲＰ围手术期及术中各个阶段处理不当均可　造成术后不可控制的出血。手术操作者应具备熟练　的操作技术，避免切穿前列腺外科包膜，妥当的处　彻底外，亦增加了术后导尿管球囊滑入前列腺窝内　理术中出现的问题。初学者切忌一味追求电切速　的可能性。　度，而应提高操作技能，积累经验，减少并发症的发　手术收尾阶段更应仔细，此阶段应占总手术时　生。术后早发现早处理可避免再次手术。　问的１／５～１／６，应清理干净组织碎块，前列腺窝及　（本文１～４见光盘）　膀胱内不残留组织碎块，可以保证术后冲洗通畅。　参考文献　另外，彻底止血，主要是动脉出血，尤其是膀胱颈的　１　Ｌｅｖｉｎ　Ｋ，Ｎｙｒｅｎ　Ｏ，Ｐｏｍｐｅｉｕｓ　Ｒ．Ｂｌｏｏｄ　ｌｏｓｓ，ｔｉｓｓｕｅ　ｗｅｉｇｈｔ　ａｎｄ　出血易被忽略。　ｏｐｅｒａｔｉｎｇ　ｔｉｍｅ　ｉｎ盯ａｎｓｕｒｅ出　ｐｒｏｓｔａｔｅｃｔｏｍｙ．Ｓｃａｎｄ　Ｊ　Ｕｒｏｌ　Ｎｅｐｈｒｏｌ，１９８１，１５（３）：１９７—２００．　前列腺增生患者多合并其他各种疾病，如高血　２　Ｃｈｏｗ　ＶＤ，Ｓｕｌｌｉｖａｎ　ＬＤ，Ｗｒｉｇｈｔ　ＪＥ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ　ｄｅｃ－　压、冠心病和肺心病等，加上年老体弱，术后大出　ｔｒｏｖａｐｏｒｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｒｏｓｔａｔｅ　ｖｅｒｓｕｓ　ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ　ｐｒｏｓｔａｔｉｃ　ｒｅｓｅｔ—　血、ＴＵＲＳ和再次麻醉手术有时是致命的，术后应密　ｔｉｏｎ：ａ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　Ｕｒｏｌｏｇｙ，１９９８，　切观察，早发现、早处理。有凝血功能障碍者，术后　５１（２）：２５ｉ～３３．　应用纤维蛋白原或凝血酶原复合物。一旦发现出　３　Ｍａｃｋｅｚｉｅ　ＡｌＬ，ｅｔ　ａ１．Ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｂｌｏｏｄ　ｌｏｓｓ　ｉｎｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ　ｐｒｏｓｔａｔｅ—　血，先行保守治疗，包括应用药物止血、调整气囊导　ｃｔｏｍｙ．Ｊ　Ｕｒｏｌ，１９７９，１２２（ｉ）：４７　４　周荣祥，高文彬，侯成玉等．环扎血管前列腺切除术的解剖　尿管位置及牵引力度，更换较粗气囊导尿管（２２Ｆ及　学研究及应用．中华泌尿外科杂志，１９９５，１６（９）：５４８—５４９。　以上）有助于床边针筒冲吸血块。　５　杨勇，吴士良，段继宏等．前列腺重量与膀胱出口梗阻相关　作者在近５年内已改用Ｏｌｙｍｐｕｓ内循环电切　性的研究．中华泌尿外科杂志，１９９９，２０（１）：４４—４６．　镜操作，即可避免一般的高压冲洗因需排放冲洗液　（收稿日期：２００８—０１—０９）　而中断操作，又可以保持膀胱内一定的压力，阻止　（本文编辑：张柏登）　徐刚，张心男．前列腺增生经尿道电切术后早期出血再手术原因分析［ＪＩＣＤ】．中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，２００８，２（２）　１５１—１　５４．　经腹膜后及经腹途径腹腔镜前列腺癌根治　。新进展文摘・　术的比较　陈晓东摘译　周祥福审校　为比较经腹膜后及经腹途径腹腔镜前列腺癌根治术后　啡。手术时间：腹膜后（３．６±０．１）ｈ，经腹（３．８±０．１）ｈ，两组　的常规放射学及实验室检查结果，评估其临床上的相互关　结果相似。平均住院时间在腹膜后组中较低：（１．９±ｏ．１）ｄ，　系，Ｔｒｉｍｔｙ等复习了５Ｏ例腹膜后及经腹途径的前列癌根治　经腹膜组（２．２±０．１）ｄ，Ｐ＜０．０５。围手术期并发症两者无统　术。手术前，所有手术病人均做常规生化及血常规检查，术后　计学差异。　除重复上述检查外，还加做血清淀粉酶、脂肪酶检测。　从上述比较看出，腹膜后及经腹膜途径的前列腺癌根治　术后第ｌ天，所有腹膜后途径患者的腹平片中均发现游　术的围手术期结果无统计学差别。出人意料的是，腹膜后途　离气体（１０Ｏ％），而经腹途径为８０％。５０例中有１例出现ＡＳＴ　径的患者在术后第１天均发现腹部游离气体，但这应该为术　升高（腹膜后途径），２例出现ＡＬＴ升高（均为腹膜后途径），４　后的正常现象，而不是肠道损伤的表现。　例出现淀粉酶升高（３例腹膜后，１例经腹）。术后麻醉剂的用　［Ｂｉｖａｌａｃｑｕａ　ＴＪ，Ｓｃｈａｅｆｆｅｒ　ＥＭ，Ａｌｐｈｓ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｕｒｏｌｏｇｙ，　量分别为：腹膜后：（２５±３）ｍｇ吗啡；经腹膜：（２３±５）ｍｇ吗　２００８，７２（２）：２７３—２７７】