鼻咽癌
一、概述
鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤，是我国高发恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。常见临床症状为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。
二、分类
（一）鳞状细胞癌或角化性鳞状细胞癌。 （二）非角化性癌。 （三）鼻咽腺癌。
（四）原位癌和微小浸润癌。 三、病因
（一）EB病毒鼻咽癌的发病与EB病毒感染有关。 （二）遗传因素。
（三）环境与饮食在广东，调查发现鼻咽癌高发区的大米和水中的微量元素银含量较低发区高。动物实验证明，银能促进亚硝胺诱发鼻咽癌。也有报道食用咸鱼及腌制食物是中国南方鼻咽癌高危因素。
四、资料收集与评估
（一）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单（成人）”，评估饮食状况、家族史等。
（二）主诉资料及评估
1 .晨起后吸鼻后痰中带血或揖鼻后涕中带血。 2 .不同程度的鼻塞。 3 .单侧性耳鸣或听力下降。 4 .头痛。
5 .复视、视力减弱或消失。 （H）查体资料及评估
1 .评估患者区域淋巴结有无肿大。 2 .脑神经有无损伤等。
（四）住院期间评估
1 .生命体征：评估生命体征是否平稳，尤其是血压的变化。 2 .饮食情况：有无恶心呕吐，食欲减退。 3 .皮肤情况：有无放射性皮炎，有无破损、感染。 4 .口腔黏膜：有无口干，溃疡。
5 .视力、听力：有无复视、视力减弱，有无耳鸣或听力下降。 6 .有无头痛、鼻塞、涕中带血等症状。
7 .评估尿常规、血常规、血生化、B超等检验与检查结果。
（五）评估患者心理状况与认知程度
1 .患者是否有焦虑、恐惧、抵抗等情绪，如有异常，加强护理，严格交。 2 .患者及其家属对病情的了解程度，以及配合程度。评估患者家庭经济状况，评
估可提供的社会支持系统。
五、治疗要点
（一）放射治疗是鼻咽癌最有效的治疗方法，只要没有多发远处转移的初治患者都应首选放疗，或放疗+化疗。可分为根治性放疗和姑息性放疗。
（二）化学治疗晚期病人特别是已有多发远处转移者应给于全身化疗。
1 .单药化疗有效的单一药物有顺伯（DDP）>MTXsB1M、PYM、P1M、CTX、5-FU、MMC、ADM、THP、VCR等。
2
.联合化疗常用的化疗方案有：
PF方案（DDP+5-FU）DDPIOO1ng/nf静脉滴注，第一日；5-FU每日IOOOmg/m2,
第2~6日连续输注，21-28日为一周期。
PFB方案（DDP+5-FU+B1M）DDPIoomg/值静脉滴注，第一日，5-FU每日650mg∕∏Λ连续输注，第1~5日；B1M15mg静脉滴注第1日，第2~6日每日16mg∕nf静脉滴注。
PMB方案（DDP+MTX+B1M） （1）伯类制剂（顺伯、卡伯）
顺伯：目前最常用于辅助化疗、复发和转移性鼻咽癌的化疗药物。为第一代母体化
合物,抗肿瘤作用强和抗瘤谱广，可单药或联合化疗,但其不良反应明显。主要不良反应为骨髓抑制，可能出现肝肾功能损害、胃肠道反应、耳毒性、神经毒性、血电解质异常、脱发、衰弱。少见呼吸系统、心血管、黏膜、泌尿生殖系、皮肤和肌肉、骨骼的副作用。化疗期间与化疗后须确保患者摄入足够的水分，且严格避孕。
卡伯：主要用于既往使用过顺伯无效或不能耐受该药的患者。是第二代的类衍生物，其药理学特性与顺的相似，与其存在不完全交叉耐药，不良反应比顺伯少。主要副作用为肝、肾毒性，胃肠道反应，骨髓抑制。耳毒性，神经毒性。用药前需先水化。
（2）氟尿喀咤类药物
5-氟尿喀咤：500〜600mg∕m2∕次，每个周期的第一天，或者第ι和第8天静
脉给药，每隔3-4周重复给药。主要副作用为骨髓抑制、胃肠道反应、口腔粘膜炎，脱发。
3 .综合治疗放疗前、中、后加用辅助化疗可以加强局部控制，减少可能存在的微
小转移灶，改善预后。
六、护理问题
（一）自我形象紊乱与放疗致皮肤色素沉着有关。 （二）疼痛与疾病本身、放射治疗有关。
（H）营养失调：低于机体需要量与口腔疼痛、进食困难有关。
（四）皮肤完整性受损与放射治疗有关。
（五）焦虑与食欲差、进食困难，担心疾病愈合及经济压力有关。 （六）潜在并发症：张口困难、鼻咽出血。
七、护理措施
（一）帮助患者建立自信
1 .情感支持：以尊重和关心的态度与患者多交谈，鼓励患者以各种方式表达自身
改变所致的心理感受，及对其生活方式的影响，接受患者所呈现的焦虑和失落，使患者在表达感受的同时获得情感上的支持。
2 .提高适应能力：事先告知疾病的相关知识，皮肤的变化是暂时的，教会
患者及家属有关的护理技术及技能，提高对改变的认识和适应能力。
3 .鼓励患者参加正常的社会交往活动。
（二）缓解口腔疼痛口腔黏膜反应在放疗后2~3周开始出现，首先表现为充血样
改变，随着放疗剂量的增加，黏膜表面出现白斑，继而糜烂，溃疡性改变。
1 .治疗、护理的过程中，动作要轻柔，尽量避免能使患者产生疼痛的动作。 2 .保持口腔清洁，督促患者饭后、唾前用软毛牙刷、含氟牙膏刷牙，刷牙后用漱
口水漱口。
3 .评估口腔黏膜情况，选择合适的漱口水。常用有复方氯己定含漱液、生理盐水
或5%碳酸氢钠液漱口。
4 .保持口腔湿润，多饮水，每日饮水量大于2500m1。
5 .遇有口腔黏膜溃疡和疼痛时，可用0.5%普鲁卡因液含漱或饭前用1%丁卡因喷
喉止痛。
（三）饮食指导
1 .患者受其疾病的影响，食欲差,抵抗力低,所以要指导家属鼓励患者进食,且给
予高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物。如豆类、牛奶、木耳、胡萝卜等。
2 .戒烟酒、避免吃煎炸及过热、过硬、过酸或过甜的刺激性食物，以减少对口
腔黏膜的刺激。
3 .为患者创造一个清洁、舒适的进食环境,注意色香味,为患者提供可口的食品,
为患者提供丰富的营养。
（四）放射性皮炎的护理
1 .照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，局部禁用肥皂擦洗或水浸浴。 2 .局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂，避免冷热刺激如热敷、冰袋等。 3 .照射区皮肤禁止剃毛发，禁作注射点，禁止贴胶布、膏药等，防止损伤皮肤造
成感染。
4 .外出时防止日光直接照射，应予遮挡。 5 .局部皮肤不要搔抓，皮肤脱屑切忌用手撕破。
6 .站立或行走时患者宜穿宽松衣袖的柔软、吸湿性强的棉质衣服。
（五）心理指导
1 .加强沟通：多与患者交谈，了解患者的心理状态和对诊断及治疗的理解程度。
适当鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听患者诉说，与患者建立良好的护患关系，调整患者的情绪，使患者以积极的心态面对疾病。
2 .讨论病情：根据患者对病情的关心和知晓程度、心理承受能力和家属的意见，
以适当的方式和语言与患者讨论病情、检查和治疗方案。
3 .心理与社会支持：应通过多种途径给患者及家属提供心理与社会支持，建议家
庭成员和朋友定期看望患者，使患者克服恐惧、绝望心理，保持积极的情绪，对抗疾病。
（六）并发症的护理
1 .张口困难的护理咀嚼肌、颗颌关节收到照射可引起不同程度的张口困难,可在放
疗期间进行功能锻炼。每日做最大幅度张口训练，再练习咀嚼、鼓腮、微笑、屏气，5次
∕d~6次∕d,5min∕次〜15min∕次。可以咀嚼口香糖3次∕d~5次/d。练习伸舌、后
缩、卷动等每日数次,并配合头向左右侧弯、旋转，动作宜缓慢，幅度不宜过大。
2 .鼻咽出血的护理：
（1）一般护理：嘱患者勿用手挖鼻，打喷嚏时，不要过于用力。注意休息，避免
疲劳和情绪波动，预防感冒，如有咳嗽，应及时治疗，多补充维生素C,保持大便通畅。
（2）少量出血用3%麻黄素滴鼻。出血较多可用凡士林纱布条填塞鼻腔，并使用
止血药物。
（3）成人24小时内，鼻腔出血超过500m1为鼻腔大出血。
①立即通知医生,协助患者头偏向一侧，去枕平卧位,用双手压迫颈外动脉，以减少出血量，嘱患者勿将血吞下，要吐在盆内，以便观察出血量。
②安慰患者，稳定患者情绪，消除其紧张、恐惧心理，必要时按医嘱给以镇静剂。 ③迅速备齐抢救物品，包括止血气囊、凡士林纱条、吸引器、后鼻孔填塞包、剪刀、手套、手电筒等，必要时备气管切开包。
④配合医生吸净血液，尽快后鼻孔填塞。 ⑤配血、输液，按医嘱使用止血药。
⑥前后鼻孔填塞后的护理：予患者床头抬高30〜60度半卧位，以减轻头部充血。密切观察血压、脉搏、呼吸、体温，注意呼吸情况，如有窒息，应尽快行气管切开。
⑦生命体征平稳后取半卧位。加强口腔清洁，可用设过氧化氢溶液或朵贝液交替含漱，每日4次。
八、健康指导
（一）饮食指导
1 .高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低盐低脂、低胆固醇食物。
2 .定时定量、禁忌暴饮暴食、禁忌不洁饮食。 3 .多饮水。
4 .色、香、味俱全，少食多餐。
（二）作息指导
1 .适当的活动和休息，以不加重症状为宜。
2 .注意调整卧床与睡眠的关系，避免日间唾眠过多造成夜间失眠；禁忌熬夜。 3 .如夜间失眠，及时通知医生护士，病情允许的情况下遵医嘱应用促进唾眠的药
物。
（三）放疗前健康指导
1 .心理指导：简明扼要的向患者及家属介绍有关放疗的知识，治疗中可能出现的
副作用及需要配合的注意事项，介绍鼻咽冲洗的方法。
2 .每周查血常规，定期测血生化。
3 .宜食高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，多吃水果、蔬菜，多饮水，戒烟戒酒，
避免吃过热、过硬、过酸或过甜的食物。
4 .放疗前洁齿，拔除踽齿，避免放疗引起放射性骨髓炎；放疗后3年之内禁止拔
牙，可以补牙。以后如需拔牙，应向牙医提供放疗既往史。医生常规在拔牙前后3d〜7d给予抗生素，以预防放射性骨髓炎的发生。保持口腔清洁，晨
起、唾前、饭后用软毛刷刷牙，饭前用清水或生理盐水漱口，使用氟制牙膏。
（四）放疗中健康指导
1 .注意口腔卫生，每次饭后用软毛牙刷刷牙，用朵贝尔溶液或生理盐水漱
口。
2 .保持鼻腔清洁，每天用生理盐水冲洗鼻咽1~2次。 3 .保持放射野皮肤干燥洁净。
干反应：用无刺激性软膏涂擦。 湿反应：
（1）注意放射区域皮肤清洁干燥，避免衣物摩擦。 （2）选用全棉柔软内衣，避免粗糙衣物摩擦。
（3）照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，局部禁用肥皂擦洗或水浸浴。 （4）局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂，避免冷热刺激如热敷、冰袋等。
（5）照射区皮肤禁止剃毛发，禁作注射点，禁止贴胶布、膏药等。 （6）防止损伤皮肤造成感染。
（7）外出时防止日光直接照射，应予遮挡。 （8）局部皮肤不要搔抓，皮肤脱屑切忌用手撕破。
（9）多汗区皮肤如颈部、腋窝、腹股沟、外阴等处保持清洁干燥。 （10）保持照射野画线清晰，以确保放疗定位的准确性。
4 .耳部勿进脏水脏物，防止外来感染，以免继发化脓性中耳炎，适当给予抗生素
滴耳剂局部滴用。
5 .若鼻腔干燥可滴以无菌石蜡油湿润，鼻塞可滴用麻黄素。
6 .坚持练习张口运动，以免放疗后由于咀嚼肌和下颌关节纤维变导致的张□困难。 7 .放疗中因味觉改变，口腔无味或有异味感需吃软食或流食，每日饮水2000—3000m1,鼓励进食。
8 .口干是唾液腺受到射线的作用，功能抑制所致。出现口干症状后即应嘱患者随
时饮用水，养成随时少量多次饮水的习惯。必要时，可饮用泡有西洋参、金银花、菊花的茶水，起到滋阴生津去火的作用。
（五）出院指导
出院后继续保持照射区皮肤的清洁干燥，1年内避免一切理化因素刺激。继 续坚持张口练习，由于唾液腺遭射线破坏，出门要随身携带水杯，随时喝水，缓解口干。
参考资料：
1 .秦元莉，孙永翠.常见肿瘤的护理与健康教育.第1版.广州：中山大学出版社，2013.
2 .胡雁，陆箴琦.实用肿瘤护理.第2版.上海：科学技术出版社，2013.