委托人：________________ 性别：女 出生年月：________年________月________日
身份证号码：________________ 联系电话：________________ 受托人：________ 性别：男
出生年月：________年________月________日身份证号码：________________
联系电话：________________与委托人关系：夫妻
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名：________________
受托人签名：________________
________年________月________日 ________年________月________日