公刑赔字[__________]第__________号
赔偿请求人：________________性别：________年龄：________
工作单位：________________电话：________________
住所：________________邮编：________________
[赔偿请求人：________________(法人或组织名称)电话：________________
住所：________________邮编：________________
法定代表人/主要负责人：________________(姓名)职务：________________]
[委托代理人：________________(姓名)电话：________________]
本机关于________年________月________日收到赔偿请求人的刑事赔偿申请，请求：
________________(具体赔偿要求)
经审理查明：
________________(主要事实和理由)
上述事实有下列证据证明：
本机关认为：________________________________。
根据《中华人民共和国国家赔偿法》
(具体法律条文)的规定，本机关决定如下刑事赔偿决定书：
________________________________(说明是否赔偿、赔偿方式、赔偿项目、赔偿数额等;决定不予赔偿的，说明不予赔偿理由)。
如不服本决定，可以自本决定作出之日起三十日内，向________________(上一级机关)申请复议。
__________年__________月__________日
(赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章)