用人单位：________________
职业/工种/工作岗位：________________
事故时间：________年________月________日
事故地点：
诊断时间：________年________月________日
受伤害部位/职业病名称：
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：
________年________月________日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。
如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
________年________月________日
注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。
编号：________________