委托人：姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位______________职业_______住址_____________________。
被委托人：姓名_______性别_______出生年月_______民族_______工作单位______________职业_______住址_____________________。
现委托______________在本人与______________一案中，作为本人参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：_____________________。
委托人：_____________________(签名或盖章)
被委托人：___________________(签名或盖章)
______________年_______月________日