拇指指背筋膜皮瓣修复拇指末节软组织缺损

・４１４・　实用医技杂志２０１４年４月第２１卷第４期Ｊｏｕｍａ１　ｏｆ　Ｐｒａｃｔｉｃａ１　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｔｅｅｈｎｉｑｕｅｓ，Ａｐｒｉｌ　２０１４，Ｖ０１．２１，Ｎｏ．４　适症状。　［１］　中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会．慢性乙型　肝炎防治指南（２０１０版）ｌＪｌ＿临床肝胆病杂志，２０１１，２１（１）：　ｌ１３—１２８．　本次临床观察表明，胆宁片对慢性乙型肝炎的症状及实　验室检查指标、腹部彩色多普勒超声的改善具有肯定的作　用，药物的不良反应仅为２％，药物减量后即缓解，临床应用　非常安全。我国肝炎流行主要以乙型肝炎病毒感染为主，其　中有２　０００万例慢性乙型肝炎患者…。慢性乙型肝炎基础的抗　病毒和抗肝纤维化治疗的疗程都相对较长，其经济费用相对　［２］朱培庭，张静莆，王以实，等．胆宁片治疗气郁型慢性胆道感　染、胆石病的Ｉ临床研究——附６０８例疗效分析ｌ　Ｊ１．上海中医药　杂志，１９９０，２４（５）：１８－２０．　［３］朱培庭，徐长生，张静莆，等．中药胆宁片抑制胆色素类结石　的研究『Ｊ１－上海中医药杂志，１９９０，２４（６）：１－７．　【４］杨培民，蔡端．胆宁片对胆汁３３．５ｋＤａ泡蛋白的影响　肝胆　较重，在辅助药物的选择上，胆宁片药物价格相对低廉，使患　者有了较好的依从性，在慢性肝炎治疗中作为辅助治疗，对　胰外科杂志，２００２，１４（２）：９６—９７．　改善患者症状，改善继发性胆囊改变起了积极的作用。　参考文献　（收稿日期：２０１３—１１　１８）　拇指指背筋膜皮瓣修复拇指末节软组织缺损　山西省运城市中心医院（０４４０００）　王博杨英才　朱勇　张重阳叶永奇　随着工农业以及交通运输业的发展。手外伤尤其是拇指　外伤患者越来越多，由于手指皮下的脂肪相对较少，皮肤没有　很好的延展性，软组织一旦损伤，极易影响到手指的正常功　能，手指皮肤软组织的缺损常伴指骨及肌腱的外露．在手外伤　中拇指发生率较高。创伤性缺损治疗原则是尽量保留手指长　度，应用皮瓣覆盖。选择腹部、锁骨下，交臂带蒂皮瓣、ｖ．Ｙ推　进皮瓣、示指背皮瓣、鱼际皮瓣、邻指皮瓣等修复方法，但缺点　明显。２０１０年９月至２０１２年９月，本研究对１３例拇指末节　状或网球拍状。　１．２．２拇指指背筋膜皮瓣切取：按设计切开皮瓣近侧缘显露　手背皮神经，根据其走行调整皮瓣轴向，靠近拇长伸肌腱一侧　在深筋膜和拇长伸肌腱腱周膜之间分离，以保证皮瓣血供不　受破坏，且术中尽量将手背静脉包含在皮瓣内，以利于静脉回　流。皮瓣掀起后，切开蒂部皮肤，在腱周组织浅层分离，蒂部保　留１．０～１．５　ｃｍ宽的皮下组织及深筋膜，最后切开旋转点至受　区近侧缘的皮肤，向两侧紧贴真皮下做适当分离，蒂部无扭　转、无张力转移至受区进行修复，镜下将皮瓣内神经与受区指　神经外膜吻合，重建受区感觉，如果蒂部旋转受限，可沿皮瓣　轴心线切开蒂部皮肤，保留皮下组织及深筋膜蒂，然后将皮瓣　旋转至受区。于前臂尺侧取中厚皮片植皮修复皮瓣供区。　２结　果　皮肤软组织缺损伴指骨、肌腱外露的患者采用拇指指背筋膜　皮瓣逆行转移修复，并对其手术方法及临床效果进行了分析　和总结，旨在为临床治疗拇指软组织损伤提供一种更为科学、　有效的理论依据，现报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料　本组１３例皮瓣全部成活，无一例　现静脉危象及皮瓣　坏死。术后随访３个月患者满意度高。皮瓣质地良好，且感觉　本组１３例，男性７例，女性６例；年龄１９～５４岁，平均　（３８＋－１０）岁。致伤原因：机床压伤５例，机器绞伤４例，电锯伤　４例。受伤部位：拇指远端掌侧８例，背侧５例。桡侧９例，尺　侧４例。皮瓣类型：拇指尺侧４例，拇指桡侧９例。创面面积：　恢复良好，３个月后两点辨别觉均为６－８　ｍｍ。伤口愈合良好，　虎口及大鱼际区无挛缩，供区功能及外观恢复正常。　典型病例：男性，２５岁。因右拇指末节被机器挤伤致末节　２　ｃｒｕｘ１　ｃｍ～３　ｃｍｘ５　ｃｍ。均伴有骨、肌腱、血管、神经外露。　１．２方法　软组织及甲床缺损，末节指骨外露，行右拇指桡背侧指背筋膜　皮瓣转移修复缺损。在臂丛麻醉下行急诊手术治疗。术中清创　后修整末节创面，设计切取拇指桡背侧指背筋膜皮瓣的逆行　１．２．１拇指指背筋膜皮瓣设计：拇指桡侧软组织缺损用拇指　掌背桡侧皮神经营养血管修复；拇指尺侧软组织缺损，用拇指　掌背尺侧皮神经营养血管皮瓣修复。拇指掌背尺侧皮瓣轴心　线为：Ｌｉｓｔｅｒ结节与拇指指问关节尺背侧缘的连线，皮瓣位于　岛状皮瓣（２．０　ｃｍｘ１．５　ｃｍ），旋转点位于指问关节近侧，旋转　点至皮瓣受区开放隧道，皮瓣逆行移位，修复创面。供区直接　缝合，皮瓣成活良好，术后２周拆线ｍ院，术后３周指导感觉　功能训练。　３讨　论　拇长伸肌腱的尺侧缘；拇指掌背桡侧皮神经营养血管皮瓣轴　心线为：桡骨茎突前方与拇指指间关节桡背侧缘的连线，皮瓣　尽量设计在掌背部。皮瓣近端达第一腕掌关节，远端到掌指　关节，皮瓣的旋转点和皮瓣设计位置根据拇指组织缺损的大　小及部位进行，远端旋转点可以在拇指指问关节近侧０．５　ｃｍ　以近的近节指骨尺、桡背侧缘的任何部位。皮瓣设计成水滴　３．１拇指指背筋膜皮瓣的应用解剖：拇指掌侧动脉、拇指桡　掌侧固有动脉和拇指尺掌侧固有动脉。拇指桡掌侧固有动脉　与尺掌侧固有动脉在近节指骨颈平面向掌侧发出分支，与对　侧的相应分支吻合形成指掌弓，在距甲上皮近侧约０．７　ｃｍ　实用医技杂志２０１４年４月第２１卷第４期Ｊｏｕｒｎａｌ　０ｆ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃａ１　Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ，Ａｐｒｉｌ　２０１４，Ｖ０１．２１　Ｎ　－４　。４１５・　处，两侧的动脉向背侧发出吻合支，形成指背动脉弓，位于指　背腱膜浅层组织内。拇指指背动脉有２支，即拇指桡侧指背　动脉和拇指尺侧指背动脉。拇指尺侧指背动脉自拇主要动脉　在穿出第一背侧骨间肌处发出，外径为０．３　０．９　ｃｍ，出现率为　９０％，分布于第一掌指关节尺侧和拇指尺背侧，在皮下组织内　沿拇长伸肌腱向远侧走行，与指掌弓和指背动脉弓形成吻　皮瓣的旋转点不能超过拇指指间关节，以确保皮瓣的血供。　②皮瓣设计成水滴状或网球拍状，游离蒂部时应携带适量筋　膜组织。静脉回流主要依赖拇指指深静脉、指背静脉、拇指背　和掌指背浅静脉的相互交通支，明道转移，以防止蒂部受压，　筋膜蒂足够长度、无扭转、无张力，避免影响血供。③逆行皮　瓣需要吻合皮神经时，皮瓣近端的皮神经应保留足够长度，　以便和指神经吻合。　参考文献　『１１胡鸿泰．拇指尺背侧动脉为蒂的逆行皮瓣［Ｊ］．中华手外科杂　志，２００２，１８（４）：８０３—８１１．　合。拇指桡侧指背动脉在鼻烟壶处自桡动脉主干发出，位置　较恒定，发出后斜行穿过拇短伸肌腱下方，沿该肌腱桡侧下　行，终止于拇指近节桡背侧。　３．２本术式的优缺点：拇指指背筋膜皮瓣对修复拇指末节皮　肤软组织缺损非常适用。优点：①创面可１期愈合，手术一次　『２１侯春林，张世民．筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣［Ｍ】．上海：上海科　学技术出版社，２０００：１１３．　完成，耗时短，功能满意；②不损伤肢体重要血管；③皮瓣带　有感觉神经，可最大限度恢复感觉功能；④皮瓣携带可供吻　合的感觉神经，以便重新建立良好的感觉，尤其是拇指指腹　的痛、温、触觉，对于手部的功能极为重要，指腹缺损重建，皮　［３］王利，朱小弟，李文庆，等．手指指腹缺损的修复『Ｊ１．中华手　外科杂志，２００３，１９（１）：２７—２８．　『４１张启旭，乔群，刘志飞，等．拇指指腹缺损的修复【ＪＪ．中华手　外科杂志，２００２，２５（２）：１０６—１０７．　瓣修复的同时，应最大限度恢复感觉功能。缺点：①在修复甲　『５１王澍寰．手外科学『Ｍ１ｌ北京：人民卫生出版社，２００５：１２７．　（收稿日期：２０１３—１１—０６）　床缺损时，皮瓣略显臃肿；②供区留有瘢痕，影响美观。　３．３拇指指背筋膜皮瓣切取中的注意事项：①拇指指背筋膜　血液透析患者发生意外事件的原因分析　西山煤电集团古交矿区总医１￣（０３０２００）王卫莲　ｒ近十年来，血液透析技术有了明显的进步，但在我国维持　性透析患者远期存活率较低，特别是在基层医院更是如此，　发事件有明显的负相关。　２．４突发事件与透析支付状况的关系：医保支付费用者突发　事件发生率低占１０％，而非医保支付费用占９０％。　２．５　突发事件与生活方式的关系：饮水过多及进食含水分多　的食物（稀饭、汤面、水果）者易发生突发事件，尤其是心力　衰竭。　究其原因主要是并发症多，透析时间过晚，透析不充分使病　死率增加所致。本研究通过调查维持性透析患者因突发事件　需行紧急血液透析的原因，以期采取一体化的治疗对策。　１资料与方法　１．１临床资料：收集２００２－－２０１１年在我院透析室接受维持　２．６突发事件与透析方式的关系：以每次透析４　ｈ为标准，　则每周３次基本不发生突发事件，每周１次发生率最高占　８０％以上。使用高通量合成膜透析器透析者发生率低，使用低　通量纤维素膜透析器透析者发生率高，与透析器是否复用无　明显关系。　２．７透析患者不遵医嘱行为的表现：透析患者自行决定每周　性血液透析的患者１３２例，其中男性９０例，女性４２例，年龄　１８～８２岁，平均（４５￣１６）岁。原发病为慢性肾炎６９例，糖尿病　。肾病３２例，多囊肾２例，慢性间质性肾炎１６例，狼疮肾炎２　例，高血压肾病１１例。每周透析２－３次，每次４　ｈ，２００８年以　前有４例每周透析１次，共进行７　２６３次透析，其中因突发　事件行紧急血液透析１　６７次。　１．２研究方法：收集发生突发事件的患者临床资料，包括年　透析治疗次数、每次透析时间的长短（多短于常规的透析时　间）、每次透析的脱水量、不坚持饮食、饮水管理等。　不遵医嘱与透析时问长短有关：透析时间越长，不遵医嘱　行为越高。不遵医嘱与透析患者的文化程度有关：文化程度　越低，不遵医嘱行为越高。　３讨　论　龄、性别、家庭经济状况、本人经济收入、透析费用支付状况、　职业、文化程度、生活习惯、透析方法、透析器是否复用和心　理状况进行分析。　２结　果　２．１　主要的突发事件：心力衰竭、心律失常、感染、高血钾、上　３．１容量负荷过多是心力衰竭的主要原因：容量负荷过多在　自主能力差和缺乏家人照顾的患者，发生的时间多在透析结　束２　ｄ及下次透析前，尤其是周五透析患者在周一早上更易　发生心力衰竭，意外发生的时间与以往研究相吻合…。进一步　观察发现，容量负荷过多的患者大多是透析时间短且饮小米　稀饭多，我院地处北方黄土高原山区，患者多为当地原住居　消化道出血、高血压危象、脑血管意外。　２．２突发事件与年龄的关系：年龄＞６５岁者突发事件明显增　多，本组６０％以上的突发事件发生于６５岁以上患者，与性别　无明显关系。　２－３突发事件与经济状况的关系：家庭和本人经济状况与突