塔木托格拉克乡卫生院慢性病管理项目实施方案

为建立健全我乡慢性病管理系统，对城乡居民慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，特制定本方案。 一、工作目标：

高血压、糖尿病患者健康管理率2010年达30%以上，2011年达50％以上。

具体指标：

1．35岁以上人群首诊测血压的比例90%。

2．慢性病病人规范管理率≥30%（慢性病病人包括高血压、2型糖尿病）。

3．慢性病病人规范管理率=（规范管理的病人数/辖区应规范管理的慢性病病人总数）×100%。

二、项目范围 在全乡范围内实施。 三、项目内容 （一）高血压患者管理

早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害

（二）高血压患者的发现 1、发现途径

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（1）机会性筛查：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。

（2）重点人群筛查：35岁及以上居民通过第一次到乡镇卫生院、村卫生室、以及高危人群筛查，如超重、肥胖等。

（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时通过测血压和询问，发现患者。

（4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者。

（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。

2、建立高血压患者及高危人群登记册。任何途径发现的高血压患者和高危人群，皆需填入高血压患者及高危人群登记册中，内容包括：一般情况、发现途径、人群分类、是否纳入管理、主管医生等。 3、高血压患者建档管理登记册。对纳入管理的高血压患者，建立高血压患者建档登记册，内容包括：编号、姓名、自发现高血压时间、目前血压情况、纳入管理时间、管理形式、管理效果、主管医生等。

4、高血压患者的干预

（1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高农村人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；

（2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；

（3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在农村内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；

（4）精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。 （三）2型糖尿病患者管理

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早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低2型糖尿病并发症的发生。

发现途径：

（1）机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在发现或诊断糖尿病患者；

（2）高危人群筛查：建议高危人群(如有糖尿病家族史等)每年应至少进行一次血糖检测；

（3）健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者。

（4）健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，发现糖尿病患者；

（5）主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。 （四）糖尿病患者的干预

1、健康教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度。

2、饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食的原则。建议使用健康生活小工具。

3、运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。

4、精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。 （五）主要评价指标：

1、高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100%。

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2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。

3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。

4、糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100%。

5、糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。

6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100%。

（六）评价方法：随机查阅门诊记录，了解35岁及以上首诊患者测量血压情况；查阅两种慢性病患者档案及随访工作记录；查阅高血压、糖尿病患者健康档案及实施干预和指导的工作记录，了解病人管理情况，电话或走访调查核实。

塔木托格拉克乡卫生院

2010年1月

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