骨盆骨折伴后尿道损伤86例
目的 探讨骨盆骨折后伴尿道损伤的处理办法，以提高治疗水平。方法 对86例骨盆骨折合并后尿道损伤的病例资料进行回顾性分析。手术方式分为早期尿道会师牵引术及延期经会阴尿道端端吻合术。结果 早期尿道会师牵引术例，术后出现阳痿15例23.4%，术后出现尿道狭窄13例20.3%。耻骨上膀胱造瘘延期尿道吻合术22例，术后出现阳痿5例22.7%，术后出现尿道狭窄6例27.3%。尿道狭窄19例再次手术新增阳痿2例。结论 尿道会师牵引术术后出现尿道狭窄发生比率低，发生尿道狭窄而再次手术也变得容易。阳痿主要是因为外伤后勃起神经及血管受到损伤引起，伤后的手术操作及多次尿道复位或成形术，导致阳痿的发生率增加。早期尿道会师牵引术可作为骨盆骨折后伴尿道损伤早期治疗首选术式。
标签： 尿道损伤，尿道狭窄，阳痿
对骨盆骨折伴后尿道损伤的早期治疗一直存在分歧，如处理不当可能导致尿道狭窄需二次手术，增加病人痛苦，甚至引起尿失禁、阳痿，留下终身残废。为探讨骨盆骨折后伴尿道损伤的处理办法，以提高治疗水平，该研究将该院自1998—2012年收治的骨盆骨折合并尿道损伤病例的手术方法进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组86例为男性，年龄14～57岁，平均为35.5岁。都有骨盆外伤史。伤后均常规试行导尿，肛门指诊，行前后位骨盆X线片、尿道造影检查。受伤原因：砸压伤16例，车祸伤46例，高处坠落伤24例。骨盆前后位X线片，查出骨折的部位分为：单侧耻骨支分离37例，双侧耻骨支断裂33例，骨盆环错位8例，严重骨盆环错位（≥3处）5例，骶髂关节移位3例。34例（占39.5%）有合并伤，其合并损伤的情况为：颅脑损伤2例（5.9%），肋骨骨折4例（11.8%），脾破裂8例（23.5%），肝破裂2例（5.9%），直肠破裂3例（8.8%），膀胱破裂6例（17.7），下肢骨折9例（26.5%）。本组均有排尿困难，尿道出血。据尿道造影结果进行尿道损伤的分型，分为后尿道部分或完全断裂（II型）、后尿道部分或完全断裂伴尿生殖膈及尿道球部撕裂（III型）。II型41例，III型45例。
1.2 治疗方法
早期尿道会师牵引术例（会师组），在重要脏器处理机生命体征平稳后，硬膜外麻醉或全麻，采用下腹正中切口，进入膀胱后，以一手食指经膀胱颈扩张直达前列腺尿道断裂处，同时经尿道外口插入20～22 F内含金属探条的导尿管，在食指的引导下将导尿管插入膀胱完成尿道会师。利用注水气囊，与身体平面呈45°角，500 g重量牵引7 d，气囊导尿管保留4～6周。耻骨上膀胱造瘘延期尿道
吻合术22例（延期手术组），伤后早期耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，3～6个月后，经会阴切口，切除瘢痕，松解尿道断端，行尿道端端吻合术。两组术后发生尿道狭窄病人，对狭窄段3 cm，再次行尿道端端吻合术。
2 结果
早期尿道会师牵引术例，术后出现阳痿15例（23.4%），术后出现尿道狭窄13例（20.3%）。耻骨上膀胱造瘘延期尿道吻合术22例，术后出现阳痿5例（22.7%），术后出现尿道狭窄6例（27.3%）。两组术后19例尿道狭窄病人均再次手术治疗。其中11例行内镜下手术成功，8例再次行尿道端端吻合术，19例再手术后新增阳痿2例。
3 讨论
3.1 损伤机制与诊断
长期以来男性尿道断裂一直被认为是因为尿道前列腺和膜部交界处被来自前列腺尖部和尿生殖膈的剪力所撕断。但近来许多研究表明，尿道膜部周围的肌肉与前列腺部尿道的同类肌肉是直接相连续，于会阴终止而不是尿道球部。因此，在球部与膜部交界处更易于发生损伤，因为这个地方才是后尿道的薄弱点[1-2]。同时临床尿道造影也同样显示，尿道断裂的尿外渗范围大多不是仅局限于尿生殖膈以上，而是延伸至尿生殖膈以下和球部尿道周围。另外，骨盆骨折合并尿道损伤的病人在II期尿道重建术中，瘢痕的范围不只是尿道膜部，还包括球部近端。因此球膜部尿道交界处较薄弱的观点得到临床验证，即III型尿道断裂（膜部尿道断裂同时伴尿生殖膈撕裂，损伤延及球部尿道近端）最常见，而II型尿道断裂（膜部尿道在尿生殖膈之上断裂，尿生殖膈保持完整）较罕见[3]。尿道滴血或肉眼血尿是尿道损伤的最好证明，应进行肛门的望诊及肛门指诊，当合并直肠损伤时，指诊会发现直肠内出血，逆行性尿道造影既可诊断尿道损伤，还可以明确具体损伤类型。完全性尿道断裂表现为造影剂外渗而膀胱和近端尿道不显影，部分性尿道断裂则为有外渗又有膀胱和近端尿道的影像。是否行诊断性导尿值得商榷，它存在将部分断裂的近端尿道撕开变成完全性断裂的可能，而且对部分性断裂插管，可能会经撕裂的尿道进入前列腺区并将致病菌带到先前未受污染的血肿内。但诊断性导尿简单、快速、易行，临床上使用较多，应使用质地柔软导尿管，操作轻柔，避免反复插管。
3.2 早期治疗方式的选择
在明确尿道损伤的类型后，应尽量选择出现并发症几率最小的处理方式，而后尿道损伤应该把让患者保持伤前的自主排尿和勃起功能作为治疗目标。目前骨盆骨折致后尿道损伤的治疗方法主要分为：尿道会师牵引术、早期尿道端端吻合术及早期膀胱造瘘延期尿道吻合术。早期尿道端端吻合术，因为对患者一般情况要求较高，手术难度偏大，且手术并发症发生率高，现已很少采用。尿道会师牵引术手术创伤小，手术操作简单，目的是通过对近端尿道和远端尿道牵引，使其较好的对合，从而尿道损伤愈合后出现尿道狭窄的几率最小。尿道会师牵引术不
分离耻骨血肿，不会加重出血，不会加重损伤勃起神经和血管，尿道会师牵引术术后尿道狭窄发生率低，国内报道尿道会师牵引术优良者（排尿通畅或仅需尿道扩张数次）75%～100%。术后即使出现尿道狭窄，由于两断端靠近，也使再次手术变得容易，大多在内镜下手术即可完成。而且前次手术已将前列腺和尿道较好的对合，即使需要行尿道吻合术，再次手术的难度也小得多。会师组例术后13例出现尿道狭窄，11例内镜下手术成功，国内外有研究表明早期复位术术后出现需要行尿道吻合术的尿道狭窄比例低于延期成形术术后。而主张延期手术者认为，早期膀胱造瘘比较简单，能够较快完成，对于伤情比较严重的患者能够不影响其他脏器损伤的抢救。而且不进行盆腔探查，出血较少。不需分离前列腺周围及牵引缝合，造成阳痿的几率也要小得多。3～6个月后再行尿道重建术，可减少出现并发症的几率。但此术式由于尿道断端回缩，尤其近端向上回缩入骨盆，导致尿道狭窄段往往长达数厘米，难以行尿道重建。因此，研究认为，尿道会师牵引术可作为骨盆骨折后伴尿道损伤早期治疗首选术式。3.3 后尿道损伤与阳痿
骨盆骨折后尿道损伤发生阳痿的几率比较高，但发生机制尚存在争议。勃起神经和血管的损伤被认为是主要原因。赵永等[4-5]认为有20%的骨盆骨折后阳痿系神经损伤造成。在创伤所致阳痿中，动脉损伤的位置通过选择性阴部内动脉造影技术可提示与外力作用点相关，而动脉闭锁大多发生在阴部内动脉、阴茎动脉、海绵体动脉和阴茎背动脉。Munarriz等[6]的研究提示静脉瘘在骨盆或会阴创伤中常见，发生率接近62%，而近侧阴茎海绵体为海绵体静脉瘘的高发位置，近90%发生在此，考虑为会阴、耻骨及坐骨支之间的近侧阴茎海绵体为外力所致。在MRI及超声检查中，发现后尿道损伤后阳痿的患者的海绵体及其周围组织中损伤明显[7]。骨盆骨折后尿道损伤中，海绵体静脉关闭功能不全主要是由于海绵体处外力直接挤压以及局部骨骼、肌肉产生的旋转、剪切力所造成。昌建明等[8]对早期和延期手术者进行对比分析，发现两组阳痿发生率的差异无统计学意义。本资料尿道会师组不分离耻骨后间隙，不显露前列腺，不加重损伤勃起神经和血管，会师组与延期组阳痿发生率相同。同时亦有资料提示，尿道复位成形术的多次进行会增加阳痿的发生率。Armenakas等[9]报告有59%的患者术后勃起功能永久丧失发生在经耻骨尿道吻合术后。而延期手术在切除瘢痕，松解尿道断端吻合时有损伤勃起神经和血管可能，增加医源性阳痿的发生，该资料有19例术后尿道狭窄经再次手术后，新增2例阳痿患者。骨盆骨折后尿道损伤后，出现的神经性阳痿大部分是不可逆的，而血管损伤所致的阳痿，如有良好的侧支循环及静脉瘘自行闭合，则有望恢复性功能；但如果神经、血管同时损伤，阳痿恢复的可能性极低。在阳痿患者中，对药物勃起试验有效的，可考虑行阴茎海绵体内注射血管活性药物，从而完成性交；药物勃起试验无效的，则考虑置放阴茎假体。
[参考文献]
[1] 吴肖红.骨盆骨折患者的围手术期护理[J].中医正骨，2013，25（6）：79-80.
[2] 高建平，张征宇，马宏青，等.骨盆骨折伴后尿道损伤的治疗[J].创伤外科杂志，2006，8（1）：13-15.
[3] 郑玉红.输尿管镜下尿道会师术治疗尿道损伤18例的护理[J].中国误诊学杂志，2012，12（5）：1236.
[4] 赵永.骨盆骨折并后尿道损伤致勃起功能障碍1例[J].中国法医学杂志，2012，27（3）：245.
[5] 陈伟.36例骨盆骨折及其并发症的治疗体会[J].中国医药导报，2010，7（18）：156.
[6] KoraitimMM，Marzouk ME，AttaMa，et al.Risk factors and mechanismof urethral njury in pelvic fractures[J].Brit J Urol，1996，71：876.
[7] KoraitimMM.Posttraumatic posterior urethral strictures in children：a 20 year experience[J].J Urol，1997，157：1.
[8] 昌建明，刘海涛，赵晓风.重症骨盆骨折合并后尿道损伤的早期处理（附78例报告）[J].伤残医学杂志，2004，12（1）：28-30.
[9] Armenakas NA，M cA ninch J W，Lue T F，et al.Po sttraumatic impotence magnet ic resonance imaging and duplex ult resound in diagno sis and management[J].JUrol，1993，149：1272-1275.