社区卫生服务中心对当前医养结合服务现状的满意性评价

中国初级卫生保健２０１８年８月第３２卷第８期（总第３９２期）　社区卫生服务中心对当前医养结合服务现状的满意性评价　吕鹏飞①，祝秀英①，郭爱萍①，魏晨紫①，陈　勇①，朱关芬②　摘要　目的　以社区卫生服务中心的视角，对上海市浦东新区社区卫生服务中心开展医养结合服务的现状进行评价。方　法通过书面访谈法获知２５６位社区卫生服务中心医务人员对当前医养结合服务现状的评价，记录并分析其“满意”和“不满　意”之处。结果　实施机制、人力资源和规范满意，经费待遇、规范、考核管理、工作强度和医患关系不满意。结　论基于社区卫生服务中心的医养结合服务总体机制较为明确，具体实施细则、队伍建设和医患关系处理等方面尚需完善。　关键词　医养结合；社区卫生服务中心；卫生管理　ｄｏｉ：ｌＯ．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１—５６８ｘ．２０１８．０８．０００６　［中图分类号］Ｒ１９７　［文献标识码］Ａ　［文章编号］１００１—５６８Ｘ（２０１８）０８—００１７—０３　Ｅｖａｌｕｔｉｏｎｇ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｍｅｄｉｃａｌ　ａｎｄ　Ｐｅｎｓｉｏｎ　Ｍｏｄｅｌ　Ｓｅｒｖｉｃｅ　Ｓｔａｔｕｓ　ｉｎ　Ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｃｅｎｔｅｒｓ／Ｌ￣Ｐｅｎｇ－￣ｉ，　ＺＨＵ　Ｘｉｕ－ｙｉｎｇ，ＧＵＯ　Ａｉ－ｐｉｎｇ，ｅｔ　ａｌＪ／Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｐｒｉｍａｒｙ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｃａｒｅ，２０１８，３２（８）：１７－１９　Ａｂｓｔｒａｃｔ　ＯＢＪＥＣＴＩＶＥ　Ｔｏ　ａｎａｌｙｚｅ　ａｎｄ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｍｅｄｉｃａｌ　ａｎｄ　Ｐｅｎｓｉｏｎ　Ｍｏｄｅｌ　ｓｅｒｖｉｃｅ　ｓｔａｔｕｓ　ｏｆ　ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ　ｈｅａｌｔｈ　ｃｅｎｔｅｒｓ　ｉｎ　Ｓｈａｎｇｈａｉ　Ｐｕｄｏｎｇ　Ｎｅｗ　Ａｒｅａ．ＭＥ删ＯＤＳ　Ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ　２５６　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｔａｆｆ’Ｓ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｔａｔｕｓ．ｒｅｃｏｒｄｅｄ　ａｎｄ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｔｈｅ　“ｓａｔｉｓｆｉｅｄ”ａｎｄ“ｎｏｔ　ｓａｔｉｓｆｉｅｄ”ｔｈｒｏｕｇｈ　ｗｒｉｔｔｅｎ　ｉｎｔｅｒｖｉｅｗ．ＲＥＳＵＬＴＳ　Ｆｒｏｍ　ｔｈｅ“ｓａｔｉｓｆｉｅｄ”ａｎｄ“ｎｏｔ　ｓａｔｉｓｆｉｅｄ”ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ｉｍｐｌｅｍｅｎ—　ｔａｔｉｏｎ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ，ｈｕｍａｎ　ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ　ａｎｄ　ｐｏｌｉｃｙ　ｓｔａｎｄａｒｄｓ　ｉｎ　ｐｌａｃｅ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｆｕｎｄｓ，ｐｏｌｉｃｉｅｓ　ａｎｄ　ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｓ，ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｍａｎ—　ａｇｅｍｅｎｔ，ｗｏｒｋ　ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ　ａｎｄ　ｄｏｃｔｏｒ－ｐａｔｉｅｎｔ　ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ　ｗｅｒｅ　ｎｏｔ　ｉｎ　ｐｌａｃｅ．ＣＯＮＣＬＵＳＩＯＮ　Ｔｈｅ　ｏｖｅｒａｌｌ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｗａｓ　ｃｌｅａｒ，ｓｐｅｃｉｆｉｃ　ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ｄｅｔａｉｌｓ，ｔｅａｍ　ｂｕｉｌｄｉｎｇ，ｄｏｃｔｏｒ－ｐａｔｉｅｎｔ　ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ　ａｎｄ　ｏｔｈｅｒ　ａｓｐｅｃｔｓ　ｎｅｅｄｅｄ　ｔｏ　ｂｅ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ａｎｄ　ｐｅｎｓｉｏｎ；ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ　ｈｅａｌｔｈ　ｃｅｎｔｅｒ；ｈｅａｌｔｈ　ｓｕｐｅｒｖｉｓｉｏｎ　Ｆｉｒｓｔ－ａｕｔｈｏｒ’Ｓ　ａｄｄｒｅｓｓ　Ｉｎｓｐｅｃｔｉｏｎ　Ａｇｅｎｃｙ，Ｐｕｄｏｎｇ　Ｍｕｎｉｃｉｐａｌ　Ｃｏｍｉｓｓｉｏｎ　ｏｆ　Ｈｅａｌｔｈ　ａｎｄ　Ｆａｍｉｌｙ　Ｐｌａｎｎｉｎｇ，Ｓｈａｎｇｈａｉ，２００１３５，Ｃｈｉｎａ　２０１３年《关于加快发展养老服务业的若干意见》　中明确提出，要积极推进医疗卫生与养老服务相结合，推　动医养融合发展。自此，医养结合的概念正式形成，持续　成为当前养老领域的热门话题之一。社区卫生服务中心是　１资料与方法　以书面访谈的形式与２５６位社区卫生服务中心医务人员　（包括３８位社区卫生服务中心负责人和２１８位社区医生）畅谈　对当前医养结合服务现状的“满意”与“不满意”之处。依据　被调查人访谈的内容，将其对医养结合服务现状的“满意”　和“不满意”之处归纳整理并分析。　２结果　我国居民享受医疗资源的基本保障，国家和地方层面多次　发文提升社区卫生服务中心平台作用，将其定位为履　行基本卫生职责的公共平台　】，积极鼓励社区卫生服务中心　医疗资源向老年人等群体倾斜。在上海市浦东新区，社区　卫生服务中心主要通过两种方式提供医养结合服务：一是　以家庭病床、家庭签约的形式服务居家老人；二是通过与　２．１　医养结合服务现状“满意”和“不满意”之处归类　依据被调查人访谈的内容，将医养结合服务现状的“满　意”和“不满意”之处归纳为规范、实施机制、考核管　理、人力资源、工作强度、服务内容、医患关系、经费待　遇、基础建设、费用结算和社会接受度１　１个类别。　２．２　医养结合服务现状“满意”之处　养老机构签订协议服务养老机构的寄养老人，以上服务由　社区卫生服务中心医务人员具体提供。本研究从社区卫生　服务中心医务人员的视角，对当前浦东新区医养结合服务　的现状进行了评价与分析。　十基金项目：浦东新区卫生系统学科带头人培养（ＰＷＲｄ２０１２—０４）。　医养结合服务现状“满意”之处累计提到７３次，排在前　三位的类别为实施机制、人力资源和规范，见表１。这　三个类别合计占比７５％以上。以上三个类别下，签约机　制、总体工作机制、医养结合目标、卫生人员配备、规范　①上海市浦东新区卫生和计划生育委员会监督所②上海市浦东新区妇幼保健所　上海上海２００１３５　２０１３９９　＃通讯作者　化培训及各项培训和家庭医生服务团队构建被提到频次为５　ＣＨＩＮＥＳＥ　ＰＲｌＭＡＲＹ　ＨＥＡＬＴＨ　ＣＡＲＥ　Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．８　Ａｕｇ，２０１８　１７　社区卫生服务中心对当前医养结合服务现状的满意性评价一吕鹏飞等　次以上（含５次），见表２。　表３　医养结合服务现状不满意情况　表１　医养结合服务现状满意情况　表４医养结合服务现状不满意情况明细　次　频数　表２医养结合服务现状满意情况明细　次　类别　明细　经费待遇医务人员收入待遇与工作量不相符　医养结合工作经费不足　上门服务交通费用无保障　规范医养结合服务规范不明确　开展上门（居家）服务的相关法律法规滞后　２３　１　ｌ　２　ｌＩ　１０　医养结合服务范畴（职责范围１不明确　养老机构医疗服务缺乏规划　医疗事故（纠纷１相关法律法规不明确　６　２　１　考核管理总体考核要求过高、指标过多　签约数量要求过高　地区差异性考核未体现　１１　９　９　中医与公共卫生指标考核过严　ｌ　工作强度医生责任范围过大，身兼数职，难以兼顾　障医务人员休息　２．３　医养结合服务现状“不满意”之处　总体工作量过大　ｌ８　２４　ｈ服务（电话服务、下班后巡诊等）难以保　８　４　医患关系医务人员安全难以保障　病人满意度要求过高　病人依从性差、拒绝必要检查　１８　５　２　医养结合服务现状“不满意”之处累计提到２２４次，排在　前五位的类别为经费待遇、规范、考核管理、工作强　度和医患关系，几尢表３。这五个类别合计占比近７０％。不同　医患出发点不同，难以互相体谅　患者的义务无明确规定　人力资源医务人员不足　职称晋升和继续教育需求未满足　家庭医生社会地位低（职业认可度１　２　１　１４　３　３　类别下，医务人员收入待遇与工作量不相符、医养结合工　作经费不足、医养结合服务规范不明确、总体考核要求过　高、指标过多和医生责任范围过大；身兼数职，难以兼　顾、医务人员安全和医务人员不足的频次为１Ｏ次以上ｆ含１０　次），见表４。　３讨论　护理员人员不足　２　理到职责定位、培训考核和经费补助等环　逐一构建，实　现了总体机制的巩固和发展。然而，尽管宏观目标明确、　３．１　与制度：总体机制与宏观基本到位，配套实　操细则尚需跟进　密集，目前尚需健全配套实施细则，严格落实步骤　。结合　本研究结果，建议在接下来推进医养结合服务发展的过程　中，注重从粗到细、从总到精，集中解决医养结合的具体　在支持的大背景下，医养结合相关支持频频　出台，基于社区卫生服务中心的医养结合养老服务模式框　架大体形成，从基础建设、扶植、人力资源、签约管　１８　ＣＨＩＮＥＳＥ　ＰＲＩＭＡＲＹ　ＨＥＡＬＴＨ　ＣＡＲＥ　Ｖｏｌ。３２．Ｎｏ．８　Ａｕｇ．２０１　８　服务范畴、上门服务中医疗风险的防范、医疗事故的应对　中国初级卫生保腱２０１８年８月第３２卷第８期（总第３９２期）　和医养结合服务中医生自负费用（如上门服务交通费）的报销　等实际问题，以对社区卫生服务中心开展家庭签约服务、　避免不良医患关系，建议“巧沟通”和“勤疏导”。加强沟通　技巧培训，通过打断询问循环模式等技巧性交流手段　１，减　与养老机构签约协作等医养结合方式进行更加深入的指导。　３．２人员与管理：队伍建设取得发展，工作强度和考核机　制构成当前瓶颈　少医患双方信息不对称，增加医患双方互信。社会的　引导是医患关系和谐与否十分重要的制约因素。建议　部门加强医患关系正向引导，突出宣传社区卫生服务中心　在和制度的支持下，住院医师规范化培训、家庭　医生责任制团队构建等带动了社区医务人员队伍素质的提　高，为队伍的长远发展注入了定向力量，促进了当前社区　在医养结合中承担的职能，避免带来过高的社会预期，引　导营造客观、公正和体谅的医养结合服务氛围，同时，拓　宽社会监督渠道，让已经形成的医患紧张氛围得到疏通和　缓解。　医师队伍建设的发展。但在具体管理中，存在两处明显制　约点：一是社区医生工作强度相对过大，人力资源缺口明　显　，劳动强度较大，不少社区医生签约服务对象多于　１　０００人　，无论是家庭医生签约制还是养老机构协作服　务，几乎所有的涉及基本医疗保障的服务最终都会落到社　区医生肩上，使得在工作量上只做加法，难以做减法，长　此以往，工作强度只增不减，易出现难以胜任的状况；二　是未体现差异化考核，不同区域之间的绩效考核结果及应　用存在差异　，这可能是由于服务人群、服务内容和工作强　度的差别所致，对于不同地域的社区卫生服务中心，比如　城区和郊区，按照同质化的考核标准进行考核，容易导致　部分社区卫生服务中心考核压力过大，疲于应对，从而对　医疗质量、医患沟通等多方面带来负面效应。　３．３社会与：医患关系引人担忧．社会宣传需助力　参考文献　【１】杨郗，瞿琴，杨超，等．社区卫生服务中心在社区医养结合模式中　的功能与作用［Ｊ１．中国初级卫生保健，２０１６，３０（１０）：２２—２３．　【２】俞修言，马颖，吴茂荣，等．基于工具的我国医养结合内　容分析『Ｊ１．中国卫生研究，２０１７，１Ｏ（１）：４１＿４５．　［３】薛秦香，雷梦微，孙彦，等．社区家庭医生签约服务面临问题及相　关研究￣／ＯＬ］．中国医学伦理学，２０１７，３Ｏ（１）：１０５—１０８．　【４］昊忠，栾东庆．上海家庭医生制度实施状况评估调查报告【Ｊ】．科　学发展，２０１５（１２）：１０１—１０５．　【５］沈莹，蔡雨阳，方佳圆，等．上海市家庭医生及其团队成员绩效考　核实施现况研究【ＪＪ．中国全科医学，２０１６，１９（２５）：３０３３—３０３８．　【６］张丽萍．老年患者的心理护理体会【Ｊ１．中国继续医学教育，２０１７，　９（２９）：１６０－１６２．　医患关系仍然是社区卫生服务中心管理人员和医生较　为担忧的部分。老年人在生理上往往身体欠健康，多发慢　性病，在心理上往往呈现焦虑、恐惧和自尊心强等心理状　［７］马晋，张颖，张杰．老年病房医患沟通的话语分析及健康传播模　式的研究［Ｊ／ＯＬ】．中华临床医师杂志（电子版），２０１６（７）：２７—２７．　【收稿日期：２０１８—０６—１２】（编辑：贾奇）　态嘲，这些特殊性造成了老年患者对于医患关系更为敏感。　（上接第１６页）　生服务质量得分情况进行方差分析，在保证性维度的得分　差异有统计学意义，在其它维度的得分差异无统计学意　义。分析原因可能是收入较高的社区居民期望得到更好的　健康服务，希望医务人员态度友好、技能良好和服务有保　参考文献　【１］陈博文，杨文秀．社区卫生服务管理【Ｍ１．北京：科学技术文献出　版社。２００６，２－３．　障，故在该维度的期望平均得分高于收入低的群体。社区　卫生服务中心是具有公益性质的卫生服务机构，了解不同　服务对象的期望，服务绩效才能符合或者超过期望质量，　才能让服务对象更加满意。　４小结　社区居民对社区卫生服务质量的期望是动态变化的。　因此，要加强对居民服务期望的持续调查，从服务质量的　【２］ＰＡＲＡＳＵＲＭＡＮ　Ａ，ＢＥＲＲＹ　Ｌ　Ｌ，ＺＥＩＴＨＡＭＬ　Ｖ　Ａ．Ｒｅｆｉｎｅｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｒｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＳＥＲＶＱＵＡＬ　Ｓｃａｌｅ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　ｒｅｔａｉｌｉｎｇ，　１９９１，６７（４）：４２０－４５０．　【３】郝大海．社会调查研究方法【Ｍ】．北京：中国人民大学出版社，　２００９，１１５．　【４］瓦拉瑞尔Ａ．泽丝曼尔，玛丽·乔·比特纳，德韦恩Ｄ．格兰姆勒．　服务营销（张金成，白长虹等译）【Ｍ】．北京：机械工业出版社，　２０１２，８４．　可靠性、保证性、关怀性、反应性和有形性五个维度加强　管理，制订符合社区居民期望的服务规范，在期望高的维　度和条目加大投入，不断提高社区卫生服务质量和服务水　【５】闫东方．社区卫生服务中心文化建议［Ｍ】．南京：东南大学出版　社，２００９，３９—４１．　平，提高社区居民的信任度和满意度，引导群众基层首　诊，逐步实现分级医疗。　［收稿日期：２０１８－０６－１２］（编辑：贾奇）　ＣＨＩＮＥＳＥ　ＰＲＩＭＡＲＹ　ＨＥＡＬＴＨ　ＣＡＲＥ　Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．８　Ａｕｇ，２０１８　１９