(可用“X”代表来访者，用“S”代表咨询员。)
来访者姓名： 性别： 班级： 类别 （ ）学习指导 （ ）同学关系 （ ）亲人关系 （ ）情感问题 （ ）自我意识 （ ）环境适应 （ ）师生关系 （ ）其他 来访者描述 具体访谈内容 访谈结果 备注
记录员签名：
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