申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，________，住________。联系方式：_________________________。
法定代理人/指定代理人：______________，________。
委托诉讼代理人：______________，________。
请求事项：
撤销指定_______________为_______________的监护人。
事实和理由：
_______________因对________指定担任_______________，________的监护人不服，向你院提出异议。
此致
_____________人民
附：_________________________指定意见书
申请人(签名或者盖章)
_____________年__________月__________日