处方点评对用药合理性的影响

２０１６年１１月２０日第２５卷第２２期　中Ｉ虱茄　・药事组织・　Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．２２，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２０，２０１６　Ｃｈｉｎａ　Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ　Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ　Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ　处方点评对用药合理性的影响　何萍　，马静　（１．江苏省淮安市第二人民医院，江苏淮安　２２３００２；　２．东南大学附属中大医院江北院区，江苏南京　２１００４４）　摘要：目的探讨处方点评对用药合理性的影响。方法随机抽取医院２０１２年至２０１４年３　６００张门诊处方，依照《医院处方点评管理规　范（试行）》《处方管理办法》《抗茵药物临床应用指导原则（２０１５年版）》、药品说明书及相关文献，进行回顾性点评，并针对不合理用药　原因进行干预。结果３年的处方点评显示，平均每张处方用药品种数、抗菌药使用率、注射剂使用率均有大幅度改善；而不规范处方、　用药不适宜处方、超常处方及门诊抗茵药物使用率逐年下降；处方合格率持续提高。结论处方点评有利于优化处方质量，促进临床合　理用药，具有重要的临床应用价值。　关键词：处方点评；门诊处方；合理用药　中图分类号：Ｒ９６９．３；Ｒ９５２；Ｒ４５１　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６—４９３１（２０１６）２２—００８５—０３　Ｅｆｌｆｅｃｔ　Ｏｆ　Ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ　Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｎ　Ｒａｔｉｏｎａｌ　Ｄｒｕｇ　Ｕｓｅ　Ｈｅ　Ｐ　，Ｍａ　Ｊｉｎｇｚ　（　．Ｈｕａｉａｎ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ｐｅ￣ｌｅ’ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｈｕａｉａｎ，　０，　，Ｃｈｉｎａ　２２３００２；　２．Ｚｈｏｎｇｄａ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｊｉａｎｇｂｅｉ　Ｂｒａｎｃｈ，Ｓｏｕｔｈｅａｓｔ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ，Ｊｉａｎｇｓｕ，　Ｃｈｉｎ０　２１００４４）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｎ　ｒａｔｉｏｎａｌ　ｄｒｕｇ　ｕｓｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａ　ｔｏｔａｌ　ｏｆ　３　６００　ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ　ｐｒｅ—　ｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｒｏｍ　２０１２　ｔｏ　２０１４　ｗｅｒｅ　ｓｅｌｅｃｔｅｄ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　Ｓｐｅｃｉｉｆｃａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ　Ｒｅｖｉｅｗ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　（Ｔｒｉａ１），Ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ａｐｐｒｏａｃｈ，Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｕｓｅ　ｏｆ　Ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ　Ｇｕｉｄｉｎｇ　Ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ（２０１５　Ｅｄｉｔｉｏｎ），ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｂｒｏｃｈｕｒｅｓ　ａｎｄ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ．Ｔｈｅ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｒｅｖｉｅｗ　ａｎａｌｙｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｃａ￣ｉｅｄ　ｏｕｔ，ａｎｄ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｅ　ａｇａｉｎｓｔ　ｔｈｅ　ｉｒｒａｔｉｏｎａｌ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｄｒｕｇｓ　ｃａｕｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　３　ｙｅａｒｓ　ｓｈｏｗｅｄ　ｔｈａｔ　ｔｈｅ　ａｖｅｒａｇｅ　ｎｕｍｂｅｒ　ｏｆ　ｄｒｕｇ　ｋｉｎｄｓ　ｉｎ　ｅａｃｈ　ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ，ｔｈｅ　ｕｓａｇｅ　ｏｆ　ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｕｓａｇｅ　ｏｆ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　ｅｎｊｏｙｅｄ　ａ　ｓｕｂｓｔａｎｔｉａｌ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ．Ｔｈｅ　ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｎｏｎ—ｓｔａｎｄａｒｄ，ｕｎｓｕｉｔａｂｌｅ　ｄｒｕｇ　ｕｓｅ，ｏｆ—ｌａｂｅｌ　ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ　ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ　ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ　ｕｓｅ　ｗｅｒｅ　ｄｅｃｌｉｎｉｎｇ，ｗｈｉｌｅ　ｔｈｅ　ｑｕａｌｉｆｉｅｄ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓ　ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ　ｔｏ　ｉｍｐｒｏｖｅ．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ　ｒｅｖｉｅｗ　ｓｙｓｔｅｍ　ｉｓ　ｃｏｎｄｕｃｉｖｅ　ｔｏ　ｏｐｔｉｍｉｚｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ　ｑｕａｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｐｒｏｍｏｔｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｒａｔｉｏｎａｌ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ，ｗｈｉｃｈ　ｈａｓ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｖａｌｕｅ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ　ｒｅｖｉｅｗ；ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ　ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓ；ｒａｔｉｏｎａｌ　ｄｒｕｇ　ｕｓｅ　自《处方管理办法》实施以来，处方点评便成为医疗　方点评通过对临床用药的基本情况进行统计与分析，为　机构中医务科和药学部门一项重要的Ｅｔ常工作¨１。处　相关管理层实施有效决策提供科学依据，最终达到促进　方用药的合理性，直接关系到患者身体健康与生命安　临床合理用药的目的臼　。笔者抽取医院近３年来的门诊　全　］。合理用药是指从疾病种类、实际状况及药理学理　处方，并进行点评，并分析处方点评和其他干预措施对　论出发选取最佳药物或制剂，制订或调整给药方案。处　处方质量的影响，现报道如下。　ｌｌ，＇＇＇＇＇，’，ｌｌｌｌ＇，＇＇，ｌｌｌ，ｌ＇＇，　，，＇ｌ’，ｌｌｌ，＇，＇，ｌｌ　ｌ，ｌ，＇ｌｌｌ＇ｌ＇，，ｌ＇，，＇，＇　●，ｌ，ｌｌ＇＇，，，ｌ　ｌ，，ｌ，，，，，，ｌ＇ｌ＇ｌ，，，ｌｌｌｌ　［５］韩轶超，彭　晔，杨秀芳，等．医患沟通记录常见问题及对策［Ｊ］．　［１２］陈　瑶，肖　壮，赵银，等．信息沟通在我院药品风险管　中国病案，２０１４，１５（１）：３２—３３．　理中的实践［Ｊ］．中国药房，２０１１，２２（２１）：ｌ　９５２—１　９５４．　［６】李建华．实施门诊药房“零距离服务”的几点体会［Ｊ］．中国　［１３］马　辉．再论医患关系的性质与类型【Ｊ］．中国医院管理，　药业，２０１１，２０（１８）：５８—５９．　２０１４．３４（１）：７６—７８．　［７】鲍琼蓉，扬亚娉．胃肠外科护理风险管理与预防对策［Ｊ］．中　［１４］张玉红．风险管理在手术室护理管理中的应用［Ｊ］．现代诊　国基层医药，２０１２，１９（３）：４６６—４６７．　断与治疗，２０１３，２４（１９）：４　５５５—４　５５６．　［８】陈楠，刘　超．从３５２例药品不良反应／事件报告探讨医　［１５］徐灵莉，邓本敏，唐玲，等．护理风险管理在糖尿病合并　院药品风险管理重点［Ｊ］．中国医院用药评价与分析，２０１２，　１２（３）：２５５—２５８．　恶性肿瘤患者化疗中的效果观察［Ｊ］．重庆医学，２０１２，　【９］徐向阳，毛睿，任贤．国际药物警戒开展现状对我国药　４１（３６）：３　８３３—３　８３４．　品风险管理的启示［Ｊ］．药品评价，２０１２，９（２）：３２—３５．　［１６］龙素琼，陈海宴．高危药品分级管理对护理的临床意义与　［１０］郗尊青，陈　熙．风险管理对门诊护理质量及护理满意度　价值［Ｊ］．中国医学工程，２０１４，２２（８）：１９４—１９５．　的影响［Ｊ］．国际护理杂志，２０１３，３２（１２）：２　８２３—２　８２５．　［１７］田培红．医院存在的药品风险及管理措施［Ｊ］．临床合理用　［１１］柳青．风险管理在手术室护理管理中的应用研究［Ｊ］．中　药杂志，２０１４，７（１１）：１６２—１６３．　外医疗，２０１３，３２（１）：１６０—１６１．　（收稿日期：２０１６—０７—１８）　・药事组织・　Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ　Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ　中ｌ虱茄　Ｃｈｉｎａ　Ｐｈａｒｍａｃｅｕ虎口　２０１６年¨月２０日第２５卷第２２期　Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．２２，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２０，２０１６　１　资料与方法　１．１　一般资料　表１　２０１２年至２０１４年门急诊处方评价指标统计结果　随机抽取医院２０１２年１月至２０１４年１２月门诊处　方３　６００张（每月随机抽取１００张），３年分为３个阶段：　第一阶段为实施处方点评前，第二阶段为药剂科实施处　方点评探索的第一阶段（干预过渡期），第三阶段为按照　相应指南、规范等规划点评后的第二阶段（实施干预后　的第２年）。　１．２　方法　依照《医院处方点评管理规范（试行）》《处方管理办　年下降，处方点评中变化最大的是诊断书写更规范，处　法》Ｈ　《抗菌药物临床应用指导原则（２０１５年版）》　、药　方更合理，用药更规范。详见表２。　品说明书及相关文献等进行规范化点评，运用Ｅｘｃｅｌ表　３　讨论　格统计数据，结合医院实际情况对抽查点评出现的问题　进行记录并汇总。　１．３　质控干预　近年来，不合理用药普遍存在，一些非基本、甚至疗　效不确切的药品被大量使用，不仅危及人类健康与生命　安全，增加患者经济负担，而且还大量浪费有限的社会　经医院处方点评专家组点评后的不合格处方，拍　医药卫生资源　】。处方点评是医院医疗质量持续改进　照，并将照片及存在问题以邮件方式反馈给处方医师本　和药品临床应用管理制度的重要组成部分，是提高临床　人，由其对此处方作出解释（若解释合情、合理可算处方　药物治疗水平的重要手段＿８］。为此，全国大部分医院纷　合格）。每月将专家点评组最终确定为不合格的处方，交　纷推行并积极实行处方点评制度。实践证明，处方点评　由医院质量控制办公室定出初步处罚意见，最后由医院　有利于优化处方质量，促进临床合理用药，具有重要的　质量管理委员会决议，初次出现问题，仅给予警告、提　临床应用价值　】。　醒，再次出现即进行相应处罚，甚至经济处罚。　２　结果　由表１可见，门、急诊处方中抗菌药物的使用率、用　药的平均品种数和每张处方的平均金额均有所下降。根　据世界卫生组织（ＷＨＯ）制定的发展中国家医疗门诊药　２．１　门急诊处方基本情况　结果见表１。可见，实施处方点评后，用药种数、处　品合理利用评价标准　，平均每张处方用药品种数为　方金额、注射剂使用率等均逐年下降，而患者了解正　１．６～２．８种，注射剂使用率为１３．４％～２４．１％，抗菌药　确用药比例、合理处方率均逐年上升。　２．２　历年门急诊不合格处方分析　物使用率不超过２０．０％，我院２０１４年数据均达标。　２０１２年刚开始进行处方点评时，存在很多问题，大　表２　历年处方点评存在问题比较　不规范处方、用药不适宜处方及超常处方比例均逐　多集中于诊断书写不全、适应证不适宜、用法用量不适　不规范处方处方内容缺项　目龄缺项　１．５３　１．１５　２３．７５　２．３０　０．３３　０．２５　５．１７　Ｏ．５０　１．３２　０　Ｏ．１７　Ｏ　２　０　１２　５．５４　０　２７．２７　０．１６　０　１．００　诊断未写或不全　单张处方超５种药　２１．７１　Ｏ　２．７５　０　Ｏ　Ｏ　０　０　０．００　０．００　超“急三慢七”未注明原因　抗菌药物使用不合理　不适宜处方适应证不适宜　用法用量不适宜　３．８３　６．９０　Ｏ．８３　１．５０　２．４２　５．３３　１．５８　１．８３　０．７５　０．８３　０．４２　６．５８　６．５８　１２．５Ｏ　２５．６６　０．８３　１．５Ｏ　１．５８　３．２５　７　１０　７　１５．９１　２２．７３　１５．９１　０．５８　０．８３　０．５８　ｌ１．１１　２４．５２　７．２８　遴选药物不适宜　７．８９　６．５８　５．２６　５．９２　０　１．００　０．８３　０．６７　０．７５　０　１　０　２．２７　０　０．Ｏ８　０　重复给药　联合用药不适宜　超常处方无适应证用药　重复用药　８．４３　３．４５　３．８３　１．９２　５　Ｏ　Ｏ　１１．３６　０　０　０．４２　Ｏ　０　２０１６年ｌ１月２０日第２５卷第２２期　Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．２２，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２０，２０１６　中回茜越　Ｃｈｉｎａ　ａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ　・药事组织・　Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ　Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ　宜等。通过积极与医师沟通，商讨药品的选择与处方的　而胰岛素是两性药物，二者合用易发生氧化还原反应，　合理书写等，定期宣教药品（尤其是新引进药品）说明　降低疗效。　书，并采取一定的质控干预后，合理用药率持续增长，　溶剂使用不当ｉｔ５］：呈碱性的药物兰索拉唑、呋塞米　杜绝了大处方和超常处方。本研究结果表明，处方点　等，使用时不能以葡萄糖注射液为溶剂；而呈酸性的药　评制度能最大限度地主动干预医师开出不合格处方，　物维生素ｃ、盐酸多巴胺等，不能配伍碱性药物。　从而有效增强临床医师合理用药的意识，提高医院合　有不良相互作用的药物联用：当盐酸氨溴索与可待　理用药水平¨　。２０１４年，我院处方合格率为９６．３３％，　因联用时，可能导致稀化的痰液堵塞气道而咳不出来。　与２０１２年的７８．２５％相比有显著提高。　通过分析，处方用药不合格原因如下。　１）抗菌药物应用不合理　越级使用抗菌药物：主治医师开具注射用亚胺培南　西司他丁钠、头孢吡肟等。我国抗菌药物实行三级管理，　不同级别医师所能开具的抗菌药物是有规定的，特殊使　用级抗菌药物须由医疗机构内部授权，并具有高级专业　技术职务资格的医师才有权限开具。　无指征开具抗菌药物：无指征用药，即无适应证用　药。如患者感染病毒使用抗菌药物（实际上是滥用药　物）。不明原因的发热，如给予广谱抗菌药物，不但不能　控制发热，甚至会掩盖症状而延缓病情。　抗菌药物用法错误：近年来，随着抗菌药物ＰＫ／ＰＤ　（是将药代动力学与体外药物效应学的参数综合，反映　致病菌一人体一药物三者之间的相互关系，现根据抗菌　药物的ＰＫ／ＰＤ制订抗菌药物的临床用药，从而优化药　物应用方案，促进抗菌药物的合理使用）理论的提出，　临床逐渐认识到，不同类抗菌药物的杀菌作用特性有　时间依赖性和浓度依赖性的区分。时间依赖性药物如　青霉素类、头孢菌素类、红霉素类等，一般需每日分次给　药，才能维持其血药浓度比细菌最低抑菌浓度（ＭＩＣ）　高，从而达到良好的治疗效果；浓度依赖性药物如氨　基苷类、氟喹诺酮类、两性霉素Ｂ等，仅需每天１次足　量给药即可ｎ　。　联合用药不合理Ｈ　】：根据《抗菌药物临床应用指　导原则（２０１５版）》，联合用药指征有，病原菌尚未查明　的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；单一抗菌　药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感　染，２种及２种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛　耐药菌感染；需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药　物产生耐药性的感染；毒性较大的抗菌药物，联合用药　时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。　如联合使用克林霉素与罗红霉素，两者就会作用于统一　靶点，在靶位上，红霉素可以代替克林霉素。　２）非抗菌药物应用不合理　配伍不当：维生素Ｃ与胰岛素同瓶滴注，维生素ｃ　具有还原性，在碱性条件下易被氧化而失去药理作用，　综上所述，处方点评工作开展以来，我院门、急诊　处方的质量显著提高，不合理用药处方明显减少。说明　处方点评能显著促进临床合理用药，提高疗效，降低不　良反应发生率及减少医疗费用，具有重要的临床应用　价值。　作者简介：何萍（１９７６一），大学本科，主管药师，研　究方向为门诊药物的合理使用，（电子信箱）ｔｏｔｏ＿５００９＠　ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ。　参考文献：　【１】陈芳霞，丘远聪．对我院２０１１年门诊处方分析与点评［Ｊ］．　现代医院，２０１２，１２（１２）：８９—９１．　［２］李　丽，粱忠明，莫敏施．处方点评对我院门诊处方质量的　促进作用［Ｊ１．中国当代医药，２０１３，２０（９）：１８０—１８２．　［３］杨默媛，王东峰，王雪儿，等．２０１３年我院门诊处方点评与不　合理处方分析【Ｊ］．中国医药科学，２０１４，４（１６）：１２９—１３１．　［４］中华人民共和国卫生部．处方管理办法［ｚ］．中华人民共和　国卫部令第５３号．　［５］中华人民共和国卫生部．抗茵药物临床应用指导原则（２０１５　年版）［Ｚ】．国卫办医发［２０１５］４３号．　【６】缪建辉．某院２０１３年上半年处方点评及不合理用药处方分　析［Ｊ］．海峡药学，２０１４，２６（５）：１１１—１１３．　［７］陈红金．门诊西药房不合理用药处方的调查分析［Ｊ］．现代　妇女：医学前沿，２０１４（４）：１１８．　［８］陈建伟，郭亚柯．门诊处方点评回顾性分析［Ｊ】．・临床医学，　２０１３．３３（１）：９５—９７．　【９】王秀萍，周　军，邓昌国，等．实行处方点评前后我院门诊处方　质量比较分析［Ｊ］．实用药物与临床，２０１１，１４（４）：３１９—３２２．　［１０】汤守香．门急诊处方点评与合理用药的持续质量改进【Ｊ］．　儿科药学杂志，２０１４，２０（１１）：４８—５１．　［１１］刘鑫蕊．浅析我院开展处方点评工作的效果【Ｊ】．当代医药　论丛，２０１５，１３（１６）：１６—１７．　【１２］龙加良．我院处方书写存在的问题与不合理用药评价【Ｊ］．　临床合理用药，２０１３，６（１０　Ａ）：８２—８３．　［１３】赵光凤，朱丽莎．２３　５００张门诊处方点评及不合理处方分　析［Ｊ］．医学信息，２０１３（２７）：７６．　［１４］袁灵妹，于　华．我院门诊不合理处方分析［Ｊ］．中国当代　医药，２０１２，１９（３４）：１７９—１８０．　【１５］杨跃辉，刘晓东，何丽嫒，等．加强门急诊处方管理提高合　理用药水平［Ｊ］．实用药物与临床，２０１０，１３（５）：３９１—３９２．　（收稿日期：２０１６—０７—１３）