甲胎蛋白及其联合物在肝癌诊断中的应用
摘要：
调查显示，原发性肝癌是目前世界上致死率最高的恶性肿瘤之一，在全世界范围内的发病率有逐年上升的趋势。早期诊断对肝癌患者的预后至关重要。对于肝癌的高危人群，现在最常用的监测手段是定期检测血浆中甲胎蛋白(AFP)水平和影像学检查如超声等。然而，甲胎蛋白的敏感性和特异性都不令人满意。近年来，蛋白组学技术的发展使得筛选新的肿瘤标志物成为可能，各种有希望的新的肿瘤标志物被相继发现，尤其是早期肝癌的血清标志物。这些新的血清标志物，正在被各种临床研究进行检测，有希望改变肝癌早期诊断和治疗的现状。
关键词：甲胎蛋白，肝癌，联合诊断，肿瘤标志物
Abstract：Survey shows that primary liver cancer is one of the highest mortality rates in the world at present and cancer incidence worldwide has increased year after year. Early diagnosis is crucial to the prognosis of patients with hepatocellular carcinoma. For high-risk populations of liver cancer, is now the most commonly used monitoring tools are regularly detected in plasma alpha-fetoprotein (AFP) levels and imaging tests such as ultrasound. However, the sensitivity and specificity of AFP unsatisfactory. In recent years, the development of proteomics technology allows screening of new tumor markers to be possible, all kinds of promising new tumor markers have been found to be, in particular serum markers of early PHC. These new serum markers are being detected in various clinical studies, there is hope to change the status of liver cancer early
diagnosis and treatment.
Keywords: alpha-fetoprotein, liver, joint diagnosis, tumor markers
原发性肝癌（PHC）是位列全世界第五、我国第三的恶性肿瘤，且在世界范围内发病率逐年上升。目前肝癌患者的5年生存率不到10%，是恶性程度最高的肿瘤之一。慢性肝炎病毒感染导致的肝纤维化和肝硬化是肝癌最主要的危险因素。很多肝癌患者临床诊断时已失去有效治疗的机会；如果能够在早期得到诊断，包括外科手术切除肿瘤、肝移植、介入栓塞、射频等综合性治疗方法能取得相对较好的效果。
肝癌是我国高发的恶性肿瘤之一，病死率位于恶性肿瘤的第二位[1]。肿瘤标志物是指在肿瘤发生发展过程中，由癌细胞产生和分泌的物质。肝肿瘤标志物是能够反映肝癌细胞发生发展过程中出现的特殊特征性物质。
1.甲胎蛋白(AFP)
肝癌的发生与多种因素有关，其发病率逐年增高，因此，早期诊断、早期治疗尤为重要。2005年，美国肝病协会提出对于肝癌高危患者的监测方案，即每6个月进行血清甲胎蛋白(AFP)水平和超声检查。AFP是目前全世界应用最广泛的肝肿瘤标志物，其敏感度40%一65%不等，特异度76%—96%不等。因此，各国学者从未停止寻找新的、更好的肝癌标志物，以提高其肝癌诊断的敏感度及特异性[2]。
目前，临床上肝癌的诊断主要依据患者的AFP含量测定及影像学检查，因AFP单独诊断肝癌的敏感度不高，联合检测其他肿瘤标志物以提高其诊断敏感度及特异性，为临床肝癌的早期诊断提供依据，以达到早诊断、早治疗，从而改善肝癌患者的生存质量。理想
的肿瘤标志物需要有较高的特异性，能够将肝癌与肝硬化、肝炎、肝脏再生结节等区别开来；同时还需较高的敏感性，能够在肝癌早期提示诊断，且有易检测、可重复、侵入少的特点。新的基因和蛋白组学技术的发展对筛选新的肿瘤标志物提供了很大的帮助。
AFP由于糖链结构上的差别，其分子存在异质性，目前认为其至少三种异质体(AFP—L1、AFP—L2、AFP—L3)，其中AFP—L1主要存在于良性肝病中，AFP—L2来自孕妇，而AFP—L3为PHC所特有，有研究认为AFP—L3比AFP具有更高的特异性，其敏感性和特异性分别为36%一96%和%—94%。AFP—L3是肝癌诊断的高特异性指标，被称为新一代肝癌标志物，有助于PHC的早期鉴别诊断[3]。作为临床预测PHC疾病发生的重要实验室指标，AFP—L3已得到美国FDA的认可逐渐应用于肝癌疾病的早期筛查方面。
AFP诊断原发性肝癌临床价值早已得到肯定[4]，是公认的原发性肝癌特异性最强的肿瘤标志物。AFP目前分3种亚型，AFP—L3是国际认可的最主要异质体，有可能成为肝癌早期诊断的血清标志物，AFP—L3可提前9—12个月检测出影像学未发现的肝癌，对肝癌发生有一定预测作用[5]。AFP血清浓度与原发性肝癌患者肿瘤大小相关[6-7]。研究显示AFP在一部分慢性肝病的患者中升高，且易受病毒性肝炎的影响，故而影响对肝细胞肝癌的诊断特异性，对无肝炎病毒感染史人群的肝癌筛查有很好的临床价值[8]。
目前有研究认为[9]，部分PHC患者由于肝癌细胞分化程度极差血清AFP表达水平呈较低水平，而部分慢性肝病患者由于肝细胞呈代偿性增殖使得血清AFP明显升高，上述情况均导致AFP检测假阳性和假阴性等情况的发生，故单一采用AFP诊断PHC的灵敏性较差。因此联合检测其他肿瘤标志物以提高其诊断敏感度及特异性成了目前早起诊断肝癌的热点。
2.其他新的血清肿瘤标志物
2.1 高尔基体蛋白73(Golgl protein73，GP73)
近年来，基因技术、蛋白质组学、肿瘤免疫等研究飞速发展，筛选出一些潜在的新的肿瘤标志物。其中，GP73被认为是最值得期待的血清标志物之一。GP73是存在于高尔基体的一种跨膜蛋白，K1adney等于2000年首先描述了在正常的人体肝组织中，GP73主要由胆管上皮细胞表达，而肝细胞表达很少甚至不表达。肝细胞受到病毒感染可引起GIy73的高表达。肝癌患者血清中GP73水平显著升高，且对于早期肝癌的诊断，GP73优于AFP。随着蛋白组学技术的进一步发展，GP-73的异质体岩藻糖基化的GP-73被提出。在一项包括80名患者的研究中，GP-73诊断肝癌的敏感性和特异性为65%和90%，而GP73的异质体敏感性和特异性则高达90%和100%。因此，Cassandra等[10]提出，GP73及其异质体是肝癌可靠的肿瘤标志物。有理由认为，GP73可能成为更好的诊断肝癌尤其是早期肝癌的血清标志物。
2.2 ɑ一L岩藻糖苷酶(ɑ—L—fucosidase，AFU)
临床工作者一直试图寻找新的肝癌肿瘤血清学标记物来辅助检测。ɑ一L岩藻糖苷酶(ɑ—L—fucosidase，AFU)是一种广泛存在于人体各种组织细胞溶酶体和体液中的酸性水解酶，近年来由于其水平与PHC的密切关系而得到广泛关注。目前，国内外均有报道血清AFU水平用于诊断PHC的文献，体现出较高的诊断价值。研究中，通过将血清AFU和AFP水平联合检测用于原发性肝癌的诊断，取得了良好的效果。研究表明[11]，PHC患者血清AFU水平增高更长表达与癌症早期，且AFU水平与肿瘤大小无关，且AFU的表达水平与AFP并没有相关性。血清AFU水平在原发性肝癌的诊断中，敏感性较AFP更高。二者联合检测能够优势互补，显著提高阳性检出率，提升原发性肝癌诊断的准确性，便于医护人员了解患者病情和观察治疗效果。
2.3 异常凝血酶原(des-ɤ-carboxy prothrombin，DCP)
异常凝血酶原(des-ɤ-carboxy prothrombin，DCP)，1984年，Liebman等首先描述了DCP作为肝癌的血清肿瘤标志物。正常肝细胞可以分泌凝血酶原(凝血因子Ⅱ)，DCP为异常的凝血酶原蛋白，可以在肝癌患者或维生素K缺乏及服用华法令的患者血清中测得。对于肝硬化及肝癌病人研究表明，以酶联免疫法测定值40 mAU／mL为DcP临界值，DCP诊断肝癌的敏感度在48%一62%之间，特异度在82%一98%之间。DCP和AFP对联合检测提示两者并没有明显的相关性。有报道表明DcP有可能与肝癌的肝内转移尤其是门脉转移相关。因此，DCP在预测肝癌预后方面可能优于AFP，但并没有体现出早期诊断的优势。
2.4 糖链抗原19—9(CA19—9)
糖链抗原19—9(CA19—9)最早在结肠癌患者癌细胞中发现，可以作为联合检测肝癌的肿瘤标志物。肿瘤标志物CA19—9通过大肠癌培养细胞株为抗原所提取的糖类抗原在胚胎期主要分布在胰腺、肠道及肝脏当中，在成人后CA19—9只少量存在于胆囊和胰腺中。肝癌发生时，CA19—9血清中水平将会发生不同程度的升高，同样它也是检测消化道肿瘤的良好标准[12]。有研究报道，AFP与CA19—9联合检测已确诊原发性肝癌患者，发现灵敏度由72．5%提升到82．6%，漏诊率从AFP单独检测的31．25%[13]下降到联合检测的13．75%。研究数据显示在肝癌诊断中CA199灵敏度为74．12%。对AFP阴性的肝癌诊断，具有临床诊断价值，可作为检测AFP的补充[14]。因此将多种肿瘤标志物联合检测，可弥补单相检测结果的不足，明显提高诊断准确率。
3.甲胎蛋白及其联合物诊断肝癌
甲胎蛋白AFP是诊断原发性肝癌的特异性肿瘤标志物，具有确立诊断、早期诊断、鉴别诊断的作用。目前常用化学发光法、标法、酶标电泳法、放射免疫法检测。一般认为：定性法阳性或定量>400毫微克/毫升、>200毫微克/毫升，持续8周，而谷丙转氨酶（SGPT）正常，并排除妊娠和生殖腺胚胎瘤，原发性肝癌的诊断确立。特别应用在早期亚临床肝癌的诊断并及时手术可大大提高患者的存活率。对肝癌手术、化疗、中西医结合治疗、放疗等疗效及预后判断、动态测定血清甲胎蛋白有其重要的临床价值。AFP是检测治疗效果或患者临床变化的一个良好指标，术后AFP升高，提示肿瘤未完全切除或存在转移病灶，治疗后AFP的下降或上升，可确定治疗的成功和失败，羊水中的AFP浓度与胎儿身长和孕周呈负相关，可提示胎儿畸形，死胎，无脑儿和开放性神经缺损等。鉴于AFP在肿瘤测定中的重要作用，其测定方法尤为重要。
3.1 AFP、AFP—L3、GP73对原发性肝癌的联合检测
有研究显示，AFP、AFP—L3、GP73联合检测可明显提高原发性肝癌诊断的敏感性和特异性联合检测AFP+AFP—L3+GP73同时阳性，诊断PHC的特异度达100，可作为确诊PHC的较好组合标志物。选用GP73、AFP—L3和AFP标志物任一阳性诊断PHc的敏感度升高，AFP／AFP—L3／GP73敏感度达95.5%—99.6，可作为排除PHC的较好的判断方法。GP73对原发性肝癌的诊断其特异度、敏感度显著高于AFP和AFP—L3，说明GP73用于诊断原发性肝癌的效果更好，与杨华瑜[15]等的报道相一致。总之，三者联合检测优于单独检测，三项标志物联合检测相互补充，相互印证，从而提高原发性肝癌的检出率，对早期诊断和治疗均有重要的临床意义。因此GP73及其AFP异质体是新一代肝癌诊断标志物，联合检测可以更好地指导临床治疗，并提高患者的生存质量，节省大量医疗资源。
3.2 GP73、AFP、AFu、α—AT对原发性肝癌诊断的相互补充
黄华等人[16]主要研究探讨了4种肿瘤标志物：高尔基体蛋白73(GP73)、甲胎蛋白(AFP)、α—L岩藻糖苷酶(AFu)、α—抗胰蛋白酶(α—AT)单一检测和联合检测对肝癌的诊断价值原发性肝癌患者细胞分泌AFP进入血液，使得血液中其水平极稳定且特异性强，所以血清AFP检测认为是诊断原发性肝癌患者的重要手段。有些科学家认为GP73的灵敏度大于AFP，本研究也证明肝癌的GP73水平大于肝炎和肝硬化患者和正常健康人群。原发性肝癌患者血清中的AFU明显升高，可能与肝细胞合成的AFU增加，并且大量释放进入血液有关。原发性肝癌患者血清中α—AT增高的原因目前尚不清楚，这可能是由于肝癌细胞肿瘤组织自身产生并释放出α—AT，同时α—AT是一种非特异的急性时相反应蛋白，当原发性肝癌患者的肝肿瘤细胞坏死或者炎症时，巨噬细胞、淋巴细胞等免疫细胞参与机体对抗肿瘤的免疫反应，同时在免疫反应发生的过程中释放出肿瘤坏死因子等诱发肝脏产生α—AT。而a—AT可以通过毛细血管进入组织液，因其α—AT的相对分子质量较小，从而导致原发性肝癌患者的α—AT水平成倍增长。综上所述，血清中GP73、AFP、AFU、α—AT水平单一检测易造成漏诊，而联合检测大大提高了灵敏度，弥补了单一检测的缺点。联合检测血清中GP73、AFP、AFU、α—AT水平可以互为补充，相互印证，大大提高了原发性肝癌的诊断价值。
4.结论
肝癌因其发病率和致死率高而收到全世界学者的关注，如何早期诊断成为肝癌研究热点之一。AFP是目前应用最广泛的肝癌肿瘤标志物，但其敏感性和特异性却不甚令人满意，因此，寻找新的血清肿瘤标志物是许多学者努力的方向。从实验室到临床，有很长的路要走。一些新的肝癌肿瘤标志物，需要更广泛更深入的实验室研究和临床对照实验来确立其所能扮演的角色，作为潜在的能够改变肝癌早期诊断现状的血清标志物，正在引起人们的关注。联合检测多种肿瘤标志物以提高其诊断敏感度及特异性是未来肝癌研究的热点，也是学者们公开肝癌前进的方向。
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