我们夫妇因违反了《云南省人口与计划生育条例》第十九条之规定，于年月日违法生育了孩，男(女)，(现存活)。按照《人口和计划生育局社会抚养费征收决定书》红计生征决字第号之规定，应当缴纳社会抚养费元，由于目前我们经济上确有困难，现申请在年内分期缴纳社会抚养费。
第一期：__________年____月____日前交元;第二期：__________年____月____日前交元;
如在年内不按时交清，我夫妇应承担《征收社会抚养费决定书》规定的自生效之日起每月欠缴社会抚养费的千分之二的滞纳金，并自觉接受人民的强制执行。
申请人男方：_________________申请人女方：_________________
申请时间：_________________