委托人姓名：_________________性别：_________________身份证号码：_________________受托人姓名：_________________性别：_________________身份证号码：_________________工作单位：_________________
电话：_________________
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十的规定，现委托在我与一案中，作为我的委托代理人。
委托权限如下：_________________
代理人的代理权限为特别授权代理，即代理人有权代为承认、变更、放弃诉讼请求、进行调解、和解等。
委托人：_________________
受托人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日