XX派出所：
我叫，家住：XX县XX镇XX村组号，身份证号：。本户现有X人，妻，子，…。子现已长大成人，成家立业，已于x年x月x日分家另过，并有住房单独生活、居住。为便于家人的日常工作、生活，现申请分户，请批准。
分户情况如下：
户主：，妻：…
特此申请
申请人：
x年x月x日
原户主意见：本人同意分户
原户主签名：
备注：户主同意分户证明可直接在申请书上空白处设置
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