xx人力资源和社会保障局:
我单位职工于x年x月x日因发生事故,现委托(身份证号码:;联系电话:;送达地址:)x前往贵局处理有关事宜。
委托事项:x□x事故报告;
□x代表单位接受有关调查;x□x申请工伤认定;
□x签收工伤认定相关文书;x□x其他委托事项:
单位法定代表人或负责人签名:(单位公章)
受委托人签章:
x年x月x日
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