反诉人(本诉被告)：__________________________
住所地：______________
法定代表人：_________________职务：_________________
被反诉人(本诉原告)：_____________________________有限公司
住所地：_________________太原市_____________区_______________
法定代表人：______________职务：_________________
此致
________人民
申请人：_________________
日期：_________________