新生儿姓名：性别;(x)
出生日期(20xx)年(x)月(x)日(x)时(x)分
出生地()省()市()县(区)()乡
出生孕(周)(41)周
俊康状况(√)良好一般差
体重(3500)克身长(55)公分
母亲姓名：（）年龄：()国籍：()民族：(x)
身份证号：（）
父亲姓名：（）
出生地点分类：(√)医院妇幼保健院家庭其他
坑生机构名称：（x乡卫生院）
签字：
日期x年xx月xx日
签发机构(盖专用章)