监护人姓名：_________________性别：_________________国籍：_________________出生日期：_________________身份证号：_________________住址工作单位：_________________
被监护人姓名性别：_________________国籍：_________________出生日期：_________________护照号码：_________________住址：_________________个人身份：_________________
委托人姓名：_________________性别国籍：_________________出生日期：_________________护照号码：_________________与被监护人关系：_________________母女我的月在北京市居留学习。在此期间，我委托中国公民作为我-----的监护人。监护人有权代表学生家长处理我————在京期间的一切事务。
委托人签字：________
______年__________月__________日