受委托人姓名：________________
性别：________________
工作单位：________________
住址：________________
电话：________________
现委托在我与一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：
一、代为提起离婚起诉;
二、在子女抚养和财产分割范围内：代为承认、放弃、变更诉讼请求;
委托人：________________
_____年___月___日