申请人：王，男，19xx年5月11出生，汉族，xx市朝阳区xx公司职工，住xx市xx区xx街道楼单元号，电话：
被申请人：xx市有限责任公司
地址：xx市朝阳区xx街道号
法定代表人：李职务：董事长
电话：邮编：
申请事项和理由：
申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于xx年xx月xx日已审理完结，下达了[]法民初字第号民事判决书，并于xx年xx月xx日发生了法律效力。该判决书规定，被告xx市xx有限公司在本判决书生效后xx日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计xx万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于xx年xx月xx日以前归还的xx万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
xx市xx区人民
20xx年x月x日