尊敬的xx老师：
本人姓名xx班级，因（请假原因）需前往（请假前往地点）请假天，请假从xx月xx日至xx月xx日共天。本人联系方式。
本人保证外出期间自觉遵守国家法律法规，注意个人出行安全，并保持联系方式二十四小时开通，保证在请假截止日按时返校并销假。
签名：
xx年xx月xx日