_____老师：
我孩儿因___________________________________，不能坚持到学校学习，特请假_____天(_____月 _____日——_____月_____日)，请予批准。
班主任意见： 班主任签名：
政教处意见： 政教处盖章：
校长室意见： 校长室盖章：
学生家长：
xx年x月x日