遗赠人：________________
抚养人：___________________________
因年老，患支气管炎、肺气肿等病，身体衰弱。有一子，在边防某部任连长，已在边疆安家。我家中无人照料，长期以来依靠内侄__________照顾。
经双方邀约，愿意签订遗赠抚养协议，并请村长向__________，村调解委员会主任__________作证，请__________律顾问处律师__________代书，双方承诺履行以下协议：
一、__________愿将自己的瓦房三间、猪圈一个，建筑面积为117平方米，以及房屋中的一切家具、杂物(计有大床一张、小床两张，大小方桌各一个、大小立柜各一个、木凳六个、水桶一挑、粪桶两挑、小农具若干件)全部赠给____________________在__________去世后即受领上述全部财产。
二、__________保证继续悉心照顾__________，让老人安度晚年。至__________去世之前供给其衣、食、住、行、医疗等全部费用，并保证康__________的生活水平保持全村平均水平以上。
__________的饮食起居的一切照顾由__________承担。__________去世后由__________负责送终安葬。
三、本协议自签订之日起生效。
本协议一式三份，__________、__________各执一份，村长__________保存一份。
立遗嘱抚养协议人：_________________(签字盖章)
抚养人：_________________(签字盖章)
证明人：_________________(签字盖章
__________年_____月_____日