申请人：________________年龄：________________性别：_________________住址：_____________
委托代理人：________________住址：_____________
被申请人：_____________住址：_____________
法定代表人或者主要负责人姓名：_____________职务：_____________
集体土地征收补行政复议申请书请求：
_____________，
_____________。
事实根据和理由：
_____________，
_____________。
此致
________________行政复议机关