申请人：_________________、性别______________、年龄______________、职业______________、地址______________(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)
被申请人：________________、地址______________、法定代表人姓名______________、职务______________。
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：_________________
此致
___________人民
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日