申请人：_______________、性别________、年龄________、职业________、地址________________________、职务________________
被申请人：_________________、地址________________、法定代表人姓名________________、职务________________________。
申请人因不服被申请人_______年______月______日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：_________________
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
_______年_______月_______日
附：1.申请书副本________份;2.证据__________份