申请人：_________________姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)
被申请人：_________________名称、地址、法定代表人姓名、职务。
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：_________________
此致
___________人民
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日