申请人：_________________男方出生日期
女方出生日期
居住地地址
联系电话邮政编码
申请理由：_________________
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申请人签名(男方)：_________________
(女方)：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
说明：1、由双方各自签名。
2、用钢笔填写，书写端正，涂改无效。
3、自出具之日起6个月内有效。上述是收养协议书申请