申请人：_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址________________
________________。(法人或者其他组织名称_____________________________住址_____________________________法定代表人或者主要负责人姓名_________________)。
委托代理人：_________________姓名_______________住址________________。
被申请人：_________________名称________________住址________________
_______________。
行政复议请求：________________
_______________。
事实和理由：_____________
_______________。
此致
_____________(行政复议机关)
申请人：__________________
________年_______月_____日