申请人：_________________年月日
申请间数拟选地点(村内外)旧宅基地新划
宅基地：
申请面积：
平面图比例尺：_________________1：_________________
村民代表意见
村委会意见(盖章)乡镇意见(盖章)
国土局意见经办人：_________________
意见(盖章)
审核人：_________________
主管：_________________
_____________县批示(盖章)
__________年____月_____日