委托人姓名：
受委托人姓名：
就中关村证券股份有限公司行政清理工作组（以下简称“中关村证券清理组”）个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：
委托人委托上列受委托人在委托人与_________（单位、个人）的_________业务中，作为委托人的取货代理人，其代理权限为全权代理，即：全权收取委托人有权从_________（单位、个人）收取的全部货物。
委托人：
受委托人：